行政院衛生署中央健康保險局 令
中華民國101年9月24日
健保醫字第1010073763號
修正「全民健康保險申請山地離島地區醫療報酬作業須知」部分規定，並自中華民國一百零一年十月一日生效。
附修正「全民健康保險申請山地離島地區醫療報酬作業須知」部分規定
局長 黃三桂
全民健康保險申請山地離島地區醫療報酬作業須知部分規定修正規定
二、申請資格：
(一)於山地離島地區巡迴醫療之醫師及陪同之護理人員、藥事人員。本項巡迴醫療須經當地衛生主管機關許可，並經保險人同意者，應於每年度（曆年）開始前完成報備作業，並須於每年度重新報備。
(二)支援二、三、四級離島無醫師之衛生所（室）之醫師。本項支援須經當地衛生主管機關許可並經保險人同意者，應於每年度（曆年）開始前完成報備作業，且須於每年度重新報備。
三、已奉核可支援二、三、四級離島無醫師之衛生所（室）醫師不得同時申報巡迴醫療報酬。
四、本項醫療報酬視為醫療費用。惟醫療院所申報時與門診醫療費用分開申報，另填醫療報酬申請表（如附件一）表格。
六、本項醫療報酬的申請程序：
(一)檢附最近一年內經當地衛生主管機關核可之醫療計畫表（如附件二，本計畫表請填寫二聯，第一聯送保險人，第二聯由當地衛生主管機關存查）報備，保險人得視情況評估其需要性。醫師如越區支援者，請填寫兩份計畫表分別向執業地及行為地之地方衛生主管機關報准，並分別向保險人報備。
(二)未經保險人核定者，保險人不支付醫療報酬。
七、本項醫療報酬的申報：
(一)報經保險人同意後，特約醫療院所依當月實際巡迴醫療或醫師支援情形，向保險人申報本項醫療報酬。
(二)申報單位：
１、巡迴醫療者，由辦理巡迴醫療之特約醫療院所申報。
２、醫師支援二、三、四級離島無醫師衛生所（室）者：
(１)受支援之醫療院所如係本保險特約醫事服務機構，由該地區之醫療院所申報費用。
(２)受支援之醫療院所如非本保險特約醫事服務機構，則由原支援醫師原服務之醫療院所申報費用。
(三)申報方式及時間：
１、採書面審核，每月申報一次。於次月二十日前連同門診費用申報一齊送保險人，惟請另置於信封內，並於信封上註明「申請山地離島地區醫療報酬」字樣。
２、須檢附之資料：醫療報酬申請表第一、二聯。
(四)醫療報酬申請表之填寫：
１、本申請表一式三聯，第一、二聯送保險人憑辦，第三聯由醫療院所留存。
２、依當月份實際巡迴醫療或醫師支援情形填寫。
(１)受理日期、受理編號由保險人填寫。
(２)年月欄：實際巡迴醫療或醫師支援之月份。
(３)編號：每月填送均自１號起編。巡迴醫療報酬係給付別１、２、４，應以半天計次（每半天填寫一編號）；醫師支援二、三、四級離島無醫師衛生所（室）醫療報酬係給付別３，應以一天計次（每一天填寫一編號）。
(４)給付別：
填「１」為支付標準表編號01024C山地離島地區醫師巡迴醫療費（半天）。
填「２」為支付標準表編號01027C山地離島地區護理人員陪同醫師巡迴醫療費（半天）。
填「３」為支付標準表編號01028C支援二、三、四級離島無醫師地區醫療費（一天）。
填「４」為支付標準表編號01033C山地離島地區藥事人員陪同醫師巡迴醫療費（半天）。
(５)日期欄：巡迴醫療或醫師支援之日期。
(６)地點欄：巡迴醫療或醫師支援之地點。
(７)診療人次：填寫當次診療之人次。如給付別為２、４，本欄不用填寫。
(８)申請金額：依支付標準表所訂點數填寫。
(９)核減額及核定額由保險人填寫。
(１０)總表欄：於最後一頁填寫。
３、填寫時請依同一給付別集中申報，同一請領人姓名亦應集中申報。
附件等：
http://gazette.nat.gov.tw/EG_FileManager/eguploadpub/eg018186/ch08/type2/gov70/num21/OEg.pdf
資料來源：行政院衛生署中央健康保險局
