保險法第64條所定據實說明義務及其法律效果,實務裁判上之見解

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文 / 楊春吉

本文相關實務裁判/最高法院112年度台上字第616號民事裁定等

壹、有關「第64條所定據實及其法律效果」,實務裁判上之見解
一、終身壽險及定期壽險保險~
違反據實義務之、一個月之除斥期間、上訴第三審法院之理由
就此,最高法院112年度台上字第616號民事裁定 https://judgment.judicial.gov.tw/LAW_Mobile_FJUD/FJUD/data.aspx?ty=JD&id=TPSV%2c112%2c%e5%8f%b0%e4%b8%8a%2c616%2c20230419%2c1&ot=in 謂「……理 由
按上訴第三審法院,非以原判決為理由,不得為之;又判決不適用法規或適用不當者,為違背法令;且提起上訴,上訴狀內應記載上訴理由,表明原判決所違背之法令及其具體內容,暨依訴訟資料合於該違背法令之具體事實,其依民事訴訟法第469條之1規定提起上訴者,並應具體敘述為從事法之續造、確保裁判之一致性或其他所涉及之法律見解具有原則上重要性之理由。同法第467條、第468條、第470條第2項定有明文。
當事人提起上訴,如依同法第469條規定,以原判決有所列各款情形之為理由時,其上訴狀或理由書應表明該判決有合於各該條款規定情形之具體內容,及係依何訴訟資料合於該違背法令之具體事實;如依同法第469條之1規定,以原判決有前條以外其他不適用法規或適用不當為理由時,其上訴狀或理由書應表明該判決所違背之法令條項,或有關司法院解釋或憲法法庭裁判字號,或成文法以外之或法理、法則等及其具體內容,暨係依何訴訟資料合於該違背法令之具體事實,並具體敘述為從事法之續造、確保裁判之一致性或其他所涉及之法律見解具有原則上重要性之理由。上訴狀或理由書如未依上述方法表明,或其所表明者與上開法條規定不合時,即難認為已合法表明上訴理由,其上訴自非合法。

(以下黑框及分段為筆者所加,便於讀者閱讀)
[本件上訴人對於原判決提起上訴,雖以該判決違背法令為由,惟核其上訴理由狀所載內容,係就原審取捨、認定事實、解釋、適用法律之職權行使,所論斷:上訴人向被上訴人投保「遠雄人壽新終身壽險」(含附約)及「遠雄千禧一年定期壽險保險」(下合稱系爭保險契約)。
綜觀兩造不爭執之事項,及病歷資料、病患就醫摘要回覆單、函文、等件,參互以察,堪認上訴人於民國104年10月21日,在國軍花蓮總醫院附設民眾診療服務處接受兵役健康檢查,經診斷有白血球疾病;
同年10月26日至國立陽明大學附設醫院(下稱陽明醫院)進行血液檢查,主訴因兵役檢查白血球數異常辦理複檢,診斷為白血球異常/疾患,轉介該院血液腫瘤科評估;同年11月9日回診之病歷記載「建議後續再追蹤」各節,可知上訴人於同年月25日,在要保書第8條第2項「過去2年內是否曾因接受健康檢查有異常情形而被建議接受其他檢查或治療?」勾選「否」,乃故意隱匿未據實說明,違反保險法第64條第1項規定之告知義務。
被上訴人於105年12月19日取得上訴人之陽明醫院病歷聯,於同年月26日寄發存證信函解除系爭保險契約,未逾1個月之除斥期間,已生解除之效力。從而,上訴人請求確認系爭保險契約關係存在,為無理由等情,指摘為不當,並就原審已論斷、或其他贅述而與判決結果不生影響者,泛言未論斷或論斷矛盾或違法,違反論理、經驗、證據法則,而非表明依訴訟資料合於該違背法令之具體事實,更未具體敘述為從事法之續造、確保裁判之一致性或其他所涉及之法律見解具有原則上重要性之理由,難認已合法表明上訴理由。依首揭說明,應認其上訴為不合法。
末查,原審斟酌之結果,就本件所涉爭點,依自由心證判斷事實真偽,俱已說明心證之所由得,對其餘無礙判決結果而未詳載部分,亦表明不逐一論駁之旨,尚非判決不備理由。均附此說明。
據上論結,本件上訴為不合法。……」。

二、殘廢照護終身健康保險~確認系爭契約效力存在、豁免保險費、逾除斥期間始解約及當事舉證責任之分配
就此,臺灣高等法院110年度保險上字第8號民事判決(本判決僅節錄約千字左右,完整內容請參閱下列連結 https://judgment.judicial.gov.tw/LAW_Mobile_FJUD/FJUD/data.aspx?ty=JD&id=TPHV%2c110%2c%e4%bf%9d%e9%9a%aa%e4%b8%8a%2c8%2c20211130%2c2&ot=in)謂「……事實及理由
一新光人壽保險股份有限公司(下稱新光人壽)之法定代理人原為許O,其董事會於民國(下同)110年5月21日推選潘O錚為董事長,嗣於110年10月14日完成公司,有本院調取之董事會議事錄、公司變更登記表等影本可稽,經潘O錚於110年8月26日聲明(本院卷第207頁),並無不合,爰予准許。
二陳O維在原審起訴主張:伊於104年6月26日向新光人壽投保長扶久久B型殘廢照護終身健康保險(保單號碼:0000000000,下稱系爭契約),約定伊在保險期間內因疾病致殘廢,由新光人壽按保險金額新臺幣(下同)30,000元為單位,給付約定之保險金。嗣伊於105年10月21日保險期間內經衛生福利部桃園療養院(下稱桃園療養院)醫師診斷患有「腦萎縮合併記憶障礙」(下稱系爭疾病),致成殘廢,符合系爭契約所附「殘廢程度與保險金給付表」(下稱系爭附表)所列「神經障害」之1-1-2項次所指殘廢等級2,新光人壽依系爭契約第9條第1項、第10條第1項、第2項約定,應給付殘廢保險金540,000元及生活扶助保險金4,135,968元(合稱系爭保險金)。詎伊於105年12月26日申請理賠遭拒,爰先位依系爭契約請求新光人壽給付上開保險金本息,備位請求確認系爭契約效力存在,且應豁免保險費等語,先位聲明求為判決:㈠新光人壽應給付陳O維
4,675,968元(原判決誤載為4,975,968元),及自106年3月24日起至清償日止按年息10%計算之利息;㈡願供擔保,請准宣告。備位聲明求為判決:確認系爭契約效力存在,且自105年10月21日起豁免保險費。
三新光人壽抗辯:陳O維要保時未據實告知過去5年內曾因生病住院治療7日以上,及有高血壓、心血管疾病、酒精性肝硬化、糖尿病、椎間盤脫出及硫胺素缺乏症等病史,伊乃依保險法第64條第2項本文規定,於106年3月8日以存證信函對陳O維為解除系爭契約之,故伊無給付系爭保險金之義務。又系爭契約生效前陳O維已罹患系爭疾病,依系爭契約之保險單條款第2條第1款,非屬約定保險事故。退步言,陳O維於105年8月15日在桃園療養院接受電腦斷層檢查後知悉罹患系爭疾病,至107年10月15日始請求給付系爭保險金,其請求權消滅時效完成,伊。陳O維既未發生保險事故,依約不能豁免保險費等語,聲明求為判決:㈠陳O維之先、備位之訴均駁回;㈡如受不利判決,願預供擔保,請准宣告
四原審就前開二所示先位訴訟,判命新光人壽應給付陳O維元,及自106年3月24日起至清償日止按年息10%計算之利息,並依民事訴訟法第389條第1項第5款規定宣告假執行,及依新光人壽之聲請,為附條件之免,另駁回陳O維其餘先位之訴及假執行聲請。就前開二所示備位訴訟未為裁判。陳O維就其敗訴部分提起一部上訴,上開備位訴訟隨同移審,嗣陳O維將上開備位訴訟關於請求確認系爭契約自105年10月21日起豁免保險費部分變更為先位訴訟,不涉及。陳O維上訴及先位之訴聲明求為判決:㈠原判決關於駁回O家維後開第2項之訴及其假執行之聲請均廢棄;㈡新光人壽應再給付陳O維4,435,968元,及自106年3月24日起至清償日止按年息10%計算之利息;㈢前項聲明,願供擔保,請准宣告假執行;㈣確認系爭契約自105年10月21日起豁免保險費。備位之訴聲明求為判決:確認系爭契約效力自106年3月9日起仍存在。新光人壽則就先位訴訟,答辯聲明求為判決:㈠上訴及先位之訴均駁回;㈡關於金錢請求部分,如受不利判決,願預供擔保,請准宣告免為假執行。就備位訴訟答辯聲明求為判決:備位之訴駁回。又新光人壽就其敗訴部分提起上訴,聲明求為判決:㈠原判決命新光人壽給付部分及假執行之宣告均廢棄;㈡上開廢棄部分,陳O維在第一審之訴及假執行之聲請均駁回。陳O維則答辯聲明求為判決:上訴駁回。
五得心證之理由:
㈠陳O維主張:伊於104年6月26日與新光人壽成立系爭契約,約定保險期間為104年6月26日起至171年6月26日止,年繳保費,伊於105年12月26日以因「腦病變」致成殘廢為由,請求新光人壽理賠,新光人壽卻於106年3月8日以台北北門郵局第875號存證信函對伊為解除系爭契約之意思表示等語,業據提出診斷證明書、理賠申請書、存證信函、要保書等影本(原審卷1第29至34、45、46頁)為證,核與新光人壽提出之要保書影本(原審卷1第145、147頁)相符,並為新光人壽所不爭執,堪予信實。

(以下黑框及分段為筆者所加,便於讀者閱讀)
[㈡新光人壽抗辯:伊已依保險法第64條第2項本文規定,解除系爭契約云云。陳O維則主張:新光人壽行使罹於除斥期間,不生解約效力等語。經查:
⒈按訂立契約時,要保人對於保險人之書面,應據實說明。要保人有為隱匿或遺漏不為說明,或為不實之說明,足以變更或減少保險人對於危險之估計者,保險人得解除契約;其危險發生後亦同。上開解除契約權,自保險人知有解除之原因後,經過1個月不行使而消滅。保險法第64條第1項、第2項本文及第3項前段,定有明文。
兩造亦於系爭契約第8條第1項本文約定:「要保人或被保險人在訂立本契約時,對於本公司要保書書面詢問的告知事項應據實說明,如有故意隱匿,或因過失遺漏或為不實的說明,足以變更或減少本公司對於危險之估計者,本公司得解除契約…其保險事故發生後亦同。」及於同條第2項前段約定:「前項解除契約權,自本公司知有解除之原因後,經過1個月不行使而消滅。」有兩造提出之保險單條款影本(原審卷1第15、150頁)可稽。
⒉新光人壽抗辯:陳O維於102年12月8日至16日在天成醫療社團天晟醫院(下稱天晟醫院)住院7日以上,卻於要保書之「被保險人告知事項」欄所詢「過去5年內,是否曾因受傷或生病住院治療7日以上?」,勾選「否」等語,有陳O維提出之要保書、天晟醫院於102年12月16日開立之診斷證明書等影本(原審卷1第45、46、51頁)可稽,且為陳O維所不爭執,固堪予信實。
惟查,新光人壽自承於106年2月8日自中央健康保險署取得陳O維自100年1月1日起至106年1月31日止之住診申報紀錄明細表等語(原審卷1第107頁),而依新光人壽提出該紀錄明細表影本(原審卷1第131頁),明載陳O維於102年12月8日入住天晟醫院,102年12月16日出院(原審卷1第131頁),顯見新光人壽於106年2月8日知悉陳O維就上開新光人壽書面詢問事項,有未據實說明情事,即有解除系爭契約之原因,依保險法第64條第3項前段規定,新光人壽行使該之1個月除斥期間至106年3月8日屆滿。
然新光人壽於106 年3月8日寄台北北門郵局第875號存證信函,內載「台端(即陳O維)於投保前曾因受傷或生病住院治療7日以上,然於投保時對本公司之書面詢問漏未告知…爰依保險契約條款約定及保險法第64條之規定,解除上開保險契約」(原審卷1第33頁),該解約意思表示於翌日到達陳O維,有新光人壽提出之回執影本(原審卷2第296頁)可稽,斯時新光人壽之解除權業因除斥期間屆滿而消滅,自不生解約效力。]

[⒊新光人壽再抗辯:系爭契約屬殘廢照護險種,提供身體殘廢失能的生活保障,主要以被保險人身體狀況計算危險成本,伊雖於106年2月8日取得上開住診申報紀錄明細表,但無法從中得知陳O維之病史,迄106年3月2日及106年3月8日分別取得陳O維在衛生福利部桃園醫院(下稱桃園醫院)及壢新醫院(現為聯新國際醫院)病歷,方知悉陳O維隱匿其於投保前長期酒精過量使用,於101年8月31日之壢新醫院門診紀錄其有雙腳麻痛無力、腰椎椎間盤突出病史;於102年12月8日至16日住院治療Eczema皮膚疾病,經診斷有酒精性肝病、高血壓;於103年9月18日至23日及104年5月20日因腳部蜂窩性組織炎及傷口住院;於104年2月3日之桃園醫院門診紀錄其雙腳麻痛無力4年,屬酒精性周邊神經病變等疾患,故伊之契約解除權除斥期間應分別自106年3月2日及106年3月8日起算云云,固提出查詢單影本(原審卷1第137頁)為證。
惟查,依前項說明,新光人壽於106年3月9日主張之解約事由,係陳O維對於要保書詢問「過去5年內,是否曾因受傷或生病住院治療7日以上?」,未據實告知,而新光人壽於106年2月8日取得陳O維之住診申報紀錄明細表業已知悉該情,據該事由所生之契約解除權於106年3月8日因除斥期間屆滿而消滅,不因新光人壽於106年3月2日及8日知悉陳O維之疾患內容而有異。]

[至於新光人壽抗辯陳O維隱匿上述疾患內容乙節,係構成陳家維對於要保書詢問「過去1年內是否曾因患有下列疾病(詳註一,包括酒精濫用成癮等),而接受醫師治療、診療或用藥?」、「過去5年內是否曾因患有下列疾病(詳註二,包括高血壓症、肝病、糖尿病等),而接受醫師治療、診療或用藥?」(原審卷1第46頁),未據實告知之解約事由,然新光人壽自承於得知該解約原因後未曾為解約之意思表示,則據該事由所生之契約解除權亦業因除斥期間屆滿而消滅,無行使餘地。 ]

⒋綜上,新光人壽之法定或約定契約解除權均因罹於除斥期間而消滅,且新光人壽於106年3月9日所為解除系爭契約之意思表示,不生解約效果。
㈢陳O維主張:系爭契約生效後,伊罹患「腦萎縮」(屬於「腦病變」)疾病,並致成殘廢,而發生保險事故等語。新光人壽固不爭執陳O維罹患「腦萎縮」疾病,並致成殘廢,但抗辯:該疾病於系爭契約生效前已發生,陳O維因而殘廢,非屬保險事故云云。

[經查:
⒈按系爭契約第2條約定:「本契約所稱名詞定義如下:一本契約所稱『疾病』係指被保險人自本契約生效日(或復效日)起所發生之疾病。…八本契約所稱『給付期間』係指被保險人於本契約有效期間,初次符合第1級至第6級殘廢程度之一者,自診斷確定日起180個月內之期間」、
第3條約定:「被保險人於本契約有效期間內,致成附表所列殘廢程度之一時,本公司依照本契約約定給付保險金或豁免保險費。」、
第9條第1項約定:「被保險人於本契約有效期間內,經醫院醫師診斷確定符合因第2條約定之疾病或傷害致成附表所列第1級至第11級殘廢程度之一時,本公司按診斷確定日當時之保險金額的20倍乘以附表所列給付比例給付『殘廢保險金』。」、
第10條第1項約定:「被保險人於本契約有效期間內,經醫院醫師診斷確定符合因第2條約定之疾病或傷害致成附表所列第1級至第6級殘廢程度之一時,本公司按診斷確定日當時之保險金額的1倍乘以附表所列給付比例給付『殘廢生活扶助保險金』;並於『保證給付期間』內均按月給付『殘廢生活扶助保險金』。」、
同條第2項約定:「前項情形,被保險人得向本公司申請將『保證給付期間』內尚未領取之『殘廢生活扶助保險金』,依年利率2.25%貼現計算一次給付。」(原審卷1第14、15頁)。
⒉按民事訴訟法第277條本文規定,當事人主張有利於己之事實者,就其事實有舉證之責任。
系爭契約承保之保險事故,係陳O維因自本契約生效日(即104年6月26日)起所發生之疾病,致成殘廢。陳O維請求新光人壽給付保險金,應先證明導致其殘廢之疾病係發生於000年0月00日以後,並於陳O維盡證明之責後,由新光人壽就所抗辯該疾病發生於000年0月00日以前之事實負證明之責,始符合之原則。]

⒊依兩造各自提出陳O維之診斷證明書影本(原審卷1第29、141、223、337、339頁),記載內容如下:⑴桃園療養院醫師於105年10月21日開立診斷證明書,記載病名為「腦萎縮合併記憶障礙」,治療經過為「個案於105年4月14日至本院初診,接受門診診療,並於105年9月2日住入本院全日病房診斷治療…呈現持續明顯的短期記憶缺損,105年8月份電腦斷層顯示瀰漫性腦萎縮,105年9月份心理衡鑑」。
⑵桃園醫院醫師於105年11月10日開立診斷證明書,記載病名為「F10.26 酒精依賴,伴有酒精引發的持續失憶症」,嗣於108年3月25日開立診斷證明書,記載醫囑為「個案因精神疾病,曾於0000000-0000000於本院急性病房全日住院治療。於診療期間,發現個案因精神疾病,易出現誤報過去病史的情形,對發生之生活事件,亦會有虛談症狀。此狀況下之臨床評估及診斷,如…酒精性癡呆及酒癮導致腦萎縮等,有可能高估酒精影響而誤歸因。即上述疾病診斷,有其他可能原因。」,
再於105年12月1日開立診斷證明書,記載病名為「G93.40 腦病變」,醫囑為「病人於105年08月15日因上述原因於神經科門診就診及追蹤治療」。
又桃園醫院提出109年1月22日桃醫醫字第1091901493號函,內載:「由主治醫師王〇翔醫師…回答如下:腦病變泛指大腦結構異常合併神經功能障礙;陳君因記憶功能障礙於本院神經内科門診檢查,電腦斷層顯示有大腦萎縮情形,開立診斷予以證明。」(原審卷3第242頁)。
桃園療養院提出109年2月17日桃療一般字第1090000818號函,內載:「腦萎縮合併記憶障礙為腦病變,亦為神經病變。短期記憶缺損(失憶症)指一種症狀與病徵,可能為神經病症,亦可能為精神病症。…陳君於105年9月2日至同年10月29日在本院急性病房全日住院治療,出院後於本院門診追蹤及藥物治療,期間據本院病歷記載及家屬出具之護理之家護理聯絡記錄單記錄,陳君於門診追蹤期間即使經上述治療及護理之家提供全日照護,持續飲酒或維生素缺乏的可能性極低之狀況下,仍持續有記憶障礙,經診療後修正診斷為『診斷碼F06.2有妄想之精神病症』,取消『診斷碼E51.9維生素B1缺乏』及『診斷碼F10.26酒精依賴,伴有酒精引發的持續失憶症』之診斷,以更為符合『即使無酒精之影響,仍持續有精神疾病症狀』的臨床病程。」(原審卷3第244、245頁)。
以上均表示陳O維之「腦萎縮」或「腦病變」係發生在系爭契約生效之後。
⒋原審囑託國立臺灣大學醫學院附設醫院(下稱臺大醫院)鑑定,臺大醫院以109年5月18日校附醫秘字第1090903082號函檢送回復意見書表示:「病人與『腦萎縮合併記憶障礙』,『腦病變』或者『酒精依賴、伴有酒精引發的持續失憶症』的相關症狀與診斷可見於105年9月2日至同年10月29日於桃園療養院之住院病歷摘要。…住院中間神經科醫師會診提到病人有小腦病兆,包括肢體與步態協調問題,疑似為酒精性小腦障礙以及可能併有韋尼克式氏腦病變(Wernicke encephalopathy)。
另回溯所提供之病人101年至104年於桃園療養院、壢新醫院以及天晟醫院之病歷資料皆未提及認知功能障礙、腦病變等症狀以及診斷。
綜上,由於病人的認知功能障礙病程相較退化性失智症之典型病程較快,且併有肢體及步態之小腦協調性障礙,加上長期酒精飲用習慣併有酒精性肝病變之過去病史,造成腦萎縮合併記憶障礙之最可能病因為酒精相關之中樞神經腦病變。另外,由於與認知功能及腦神經相關之臨床症狀僅於105年病歷上記載,102至104年間數次住院或者門診病歷皆未提及,因此自所提供之參考資料,可推論之最早已發病時間為
105年。」(原審卷4第26至28頁),佐證陳O維之「腦萎縮」或「腦病變」係發生在系爭契約生效之後。
⒌本院依新光人壽聲請,調取陳O維在壢新醫院、桃園醫院、桃園療養院之完整病歷(本院卷第171頁及外放病歷),送請臺大醫院補充鑑定,該院以110年8月4日校附醫秘字第1100903567號函檢送回復意見書表示:「另根據病人於桃園療養院門診病歷,105年4月14日至桃園療養院門診就診,診斷為疑似重度憂鬱疾症(Major depressive disorder,MDD)併有精神症狀及酒精依賴問題。…105年7月,病人與家人(sisters)失去聯絡,並被發現在外遊蕩及出現視覺幻覺,言語錯亂及失去時間及地點之定向感。105年8月,病人因為在外遊蕩被帶至警察局,家人於當時發現病人有記憶功能缺損及失去時間、地點以及人之定向感的問題,因此入住桃園療養院。105年9月21日桃園療養院的智能評估,顯示有短期記憶與定向感表現明顯退化,且因短期記憶差而嚴重影響生活功能,達中度失智程度。另外,病摘提到病人有長期每日飲酒1瓶米酒習慣,頭部電腦斷層掃描結果為明顯腦萎縮及基底核病兆,105年9月2日的腦波為正常。神經科醫師住院會診提到有小腦病兆,包括肢體與步態協調問題,疑似為酒精性小腦障礙以及可能併有韋尼克式氏腦病變(Wernicke encephalopathy)。另回溯病人101年至104年於桃園療養院、壢新醫院以及天晟醫院之病歷資料皆未提及認知功能障礙、腦病變等相關症狀及診斷。」,並就「病人所罹患腦萎縮合併記憶障礙、腦病變有關之病徵最早外顯時點?」問題,回復:「105年4月的桃園療養院門診的診斷疑似重度憂鬱症併有精神症狀及酒精依賴,並未直接提及腦萎縮合併記憶障礙及腦病變。因此,以所提供之病歷資料,應可明確追溯到105年7月的症狀紀錄。」;就「最早開立用於治療上述疾病之藥物時點?」問題,回復:「根據病歷資料,開始開立Vitamin B1的時間點是105年9月於桃園療養院住院期間。」;就「出現病徵之時點與發病之時點有何差異?」問題,回復:「臨床出現症狀(出現病徵)通常會晚於發病之時間點,以病人之病歷紀錄,最早於105年7月出現認知功能的症狀紀錄,因此發病時間點應早於此。但105年4月以前的門診或住院病歷皆無明確提及與腦萎縮合併記憶障礙或者腦病變的相關紀錄或者檢查報告。因此無法據此,合理前推可能之更早發病時點。」,及就「醫師最早確診病人罹患上述疾病之時點?」問題,回復:「醫師最早確認病人罹患上述疾病之時點應為105年9月2日至10月29日的桃園療養院住院病程。」(本院卷第183至187頁)。足徵陳O維之「腦萎縮」或「腦病變」係發生在系爭契約生效之後。
⒍綜上,陳O維主張:伊於104年6月26日以後始罹患「腦萎縮」或「腦病變」疾病,並致成殘廢,而發生系爭保險契約承保之保險事故等語,已盡證明之責,堪予採信。新光人壽抗辯:該疾病於系爭契約生效前已發生,陳O維因而殘廢,非屬保險事故云云,因未提出積極證據以實其說,委無可取。
㈣陳O維主張:伊因「腦萎縮」或「腦病變」疾病,致成殘廢,經醫院醫師診斷確定符合系爭附表所列第2級殘廢,新光人壽依約應理賠殘廢保險金540,000元及一次生活扶助保險金4,135,968元等語。
新光人壽則抗辯應係符合系爭附表所列第7級殘廢等語。經查:
⒈依系爭契約第9條第1項約定,陳O維經醫院醫師診斷確定符合系爭附表所列殘廢程度之一者,新光人壽即應依約給付「殘廢保險金」;依系爭契約第10條第1、2項約定,陳O維經醫院醫師診斷確定符合系爭附表所列第1級至第6級殘廢程度之一者 ,新光人壽即應於「保證給付期間」(即殘廢程度診斷確定日起180個月)按月依約給付「殘廢生活扶助保險金」,陳O維亦得於扣除約定之中間利息後,請求新光人壽一次給付「保證給付期間」內之「殘廢生活扶助保險金」(見前開㈢之⒈)。
又按系爭契約第15條第1項約定:「要保人、被保險人或受益人應於知悉本公司應負保險責任之事故後10日內通知本公司,並於通知後儘速檢具所需文件向本公司申請給付保險金。」、第2項約定:「本公司應於收齊前項文件後15日內給付之。但因可歸責於本公司之事由致未在前述約定期限內為給付者,應按給年利1分加計利息給付。」(原審卷1第16頁)。
查陳O維主張:伊於105年12月26日以因罹患「腦病變」致成殘廢為由,向新光人壽申請理賠,同時檢附桃園療養院105年11月10日診斷證明書、105年9月21日心理衡鑑摘要、105年10月21日病症暨失能診斷證明書、臨床失智評分量表、105年9月2日至105年10月29日出院病歷摘要,及桃園醫院105年12月1日診斷證明書、電腦斷層檢查報告、光碟片等文件予新光人壽等語,為新光人壽(原審卷1第333、334頁;原審卷3第30頁),
則上開文件如足資證明陳O維申請當時所符合系爭附表所定之何一殘廢等級,即應據以決定陳O維得向新光人壽請求之殘廢保險金額及殘廢生活扶助保險金額。
⒉兩造對於陳O維因「腦萎縮」或「腦病變」致成殘廢,屬於系爭附表之「神經障害」項目,均不爭執。該項目之1-1-2項次記載「殘廢程度」為「中樞神經系統機能之病變,致終身不能從事任何工作,日常生活需人扶助者。」殘廢等級為第2級(原審卷1第154頁)。系爭附表之「註1」欄記載「神經障害等級」之審定基本原則:「綜合其病狀,對於永久影響日常生活活動狀態及需他人扶助之情況依下列各項狀況定其等級。於審定時,須有精神科、神經科、神經外科或復健科等專科醫師 診斷證明資料為依據。…⑵因高度神經障害,為維持生命必要之日常生活活動之一部分須他人扶助者:適用第2級。…⑷上述『為維持生命必要之日常生活活動』係指食物攝取、大小便始末、穿脫衣服、起居、步行、入浴等。」(原審卷1第156頁)
⒊陳O維提出桃園療養院臨床心理師於105年9月21日對其進行心理衡鑑後製作之摘要影本,記載測驗結果:⑴CASI(即 cogni-tive abilities screening instrument,中譯:認知功能障礙篩檢量表):「得分76,低於切截分數,達Dementia(中譯:痴呆)程度。短期記憶與定向感表現有明顯退化,其餘能力表現無明顯下降。宜注意其定向感差,有可能受到短期記憶差之影響,仍須持續追蹤其認知功能變化。」、⑵MMSE(即 Mini-Mental State Examination,中譯:簡易心智量表):「得分23,高於切截分數。其時間定向感、短期記憶之表現極差,其餘如訊息登錄、計算能力、一般語言表達與建構能力表現無明顯下降。」、⑶:CDR(Clinical Dementia Rating,中譯:臨床失智評分量表):「得分2,達中度失智程度。其因短期記憶差而嚴重影響生活功能,仍須持續追縱其認知功能變化。」(原審卷1第345頁)。
桃園療養院精神科專科醫師廖定烈於105年10月21日開立之病症暨失能診斷證明書,就陳O維罹患之「腦萎縮合併記憶障礙」,記載「預後及醫師囑言」為「呈現持續明顯的短期記憶缺損…其記憶缺損明顯影響自我照顧功能」,及「照護需求評估」為「有全日照護需要」,另開立「臨床失智評分量表」,記載陳O維「嚴重記憶喪失,只記得很熟的事務,無法記得新事物」,評量為「中度CDR 2」……」。

三、醫療健康保險等~據實說明義務範圍、書面詢問事項、重要事實之告知義務
就此,臺灣高等法院109年度保險上易字第3號民事判決 https://judgment.judicial.gov.tw/LAW_Mobile_FJUD/FJUD/data.aspx?ty=JD&id=TPHV%2c109%2c%e4%bf%9d%e9%9a%aa%e4%b8%8a%e6%98%93%2c3%2c20210203%2c2&ot=in 謂「……事實及理由
一、被上訴人主張:伊於民國104年10月13日以自己為被保險人,向上訴人投保遠雄人壽保安心90重大傷病終身保險,附加超好心B型殘廢照護終身健康保險、一年定期癌症健康保險及康富醫療健康保險(保單號碼:000000000-0,合稱系爭保險),並依上訴人之要求前往中和國O診所(下稱國O診所)接受體檢,檢查結果為身高175公分、體重102公斤(BMI值經計算約33.6)、血壓值120/80mmHg,上訴人遂於104年10月30日以伊體重過重為由,就附約康富醫療健康保險(下稱醫療保險)變更為按原費率1.5倍計收。嗣伊於106年1月4日在敏O綜合醫院(下稱敏盛醫院)住院接受腹腔鏡胃隔間及胃腸吻合手術(下稱胃隔間手術,減重手術之一種),並於106年1月19日檢附該院診斷證明書及收據向上訴人申請醫療保險金新臺幣(下同)19萬7218元(下稱系爭保險金),詎上訴人竟拒絕理賠,並於106年5月17日以伊於投保前2個月內曾因病態性肥胖症、本態性高血壓就診,未於投保時以書面說明,違反據實告知義務,依保險法第64條規定解除系爭保險契約,惟伊於投保時並未罹患上開疾病,且上訴人已就伊體重過重可能肇致之病症評估後要求加費承保,其以上情解除契約不合法,伊得請求上訴人理賠,為上訴人否認,就系爭保險契約存在自有確認利益,爰請求確認系爭保險契約存在,並依醫療保險附約第8至12條約定請求上訴人給付系爭保險金19萬7218元,及自上訴人收受通知後15日即106年2月4日起至清償日止,按年息10%計算之利息。原審為被上訴人全部勝訴之判決,上訴人不服提起上訴,被上訴人於本院答辯聲明:上訴駁回。
二、上訴人則以:被上訴人前於103年7月10日在中油台探診所(下稱台探診所)接受體檢,曾經診斷患有心臟疾病、自發性高血壓(即本態性高血壓)及純高膽固醇血症(即高血脂症),另於104年9月22日、104年10月6日前往敏O醫院就診,亦確認罹患病態性肥胖、本態性高血壓,卻於104年10月13日填具健康告知書(下稱系爭告知書)時,在「最近二個月是否曾因受傷或生病接受醫師治療、診斷或用藥?」後方勾選「否」,故意隱匿曾接受診治且罹患病態性肥胖、本態性高血壓、心臟疾病、純高膽固醇血症、睡眠呼吸中止症、糖尿病等病症(下稱病態性肥胖等病症)之事實。且保險法第64條所定告知義務不以故意為限,尚包括過失遺漏、無過失之態樣,縱被上訴人非故意隱匿,仍屬違反據實告知義務,故伊解除系爭保險契約自屬合法,兩造間已無保險契約存在,伊亦無給付系爭保險金之義務等語,資為抗辯。並於本院上訴聲明:㈠原判決廢棄。㈡被上訴人在第一審之訴均駁回。
三、首按確認法律關係之訴,非原告有即受確認判決之法律上利益者,不得提起之,民事訴訟法第247條第1項前段定有明文。所謂即受確認判決之法律上利益,係指法律關係存在與否不明確,原告主觀上認其法律上之地位有不安之狀態存在,且此種不安之狀態能以確認判決將之除去者言(最高法院52年度台上字第1240號判例意旨參照)。查被上訴人依系爭保險契約請求上訴人給付系爭保險金,然因上訴人以其已合法解約為由拒絕理賠,致被上訴人得否依系爭保險契約行使權利之法律上地位產生不安狀態,且此不安之狀態復得以確認判決將之除去,則被上訴人提起本件,自有即受確認判決之法律上利益,合先敘明。
四、次查,被上訴人於104年10月13日以自己為被保險人,向上訴人投保系爭保險,並依上訴人之要求前往國O診所接受體檢,上訴人於104年10月30日以被上訴人體重過重為由,就附約醫療保險變更為按原費率1.5倍計收。嗣被上訴人於106年1月4日在敏O醫院接受胃繞道手術,並於106年1月19日檢附該院診斷證明書及收據向上訴人申請給付系爭保險金,上訴人於106年5月15日表示拒絕理賠,並於106年5月17日以被上訴人違反據實告知義務為由解除系爭保險契約等情,有系爭保險契約、保戶體檢告知書、新契約承保條件變更通知書、敏O醫院診斷證明書、保險金申請書、遠壽理賠字第106007018號函、臺北逸仙郵局第000647號存證信函等在卷可稽(原審卷一第11-50、63、127、148-150頁,本院卷第159頁),且為兩造不爭執(本院卷第242-243頁),應堪信實。又被上訴人主張上訴人解除系爭保險契約不合法,訴請確認系爭保險契約存在,並請求上訴人給付系爭保險金等語,為上訴人否認,並以上開情詞置辯。

(以下黑框及分段為筆者所加,便於讀者閱讀)
[茲查:
㈠、按訂立契約時,要保人對於保險人之書面詢問,應據實說明。要保人有為隱匿或遺漏不為說明,或為不實之說明,足以變更或減少保險人對於危險之估計者,保險人得解除契約,保險法第64條第1項、第2項前段定有明文。
核其立法意旨在使保險人就其所擔負之危險,獲悉有關測定危險之必要資料,俾就各保險契約,分別測定其危險率,作為核定是否接受要保及應適用何種保險費率承保之參考,故對最能知悉其事實之要保人,課以重要事實之告知義務,若要保人不為正確之告知時,保險人得解除契約,以排除危險,其目的在保護保險人。
惟為使告知範圍明確,避免要保人負擔過重之據實說明義務,兼顧保險人各別之考量,及避免日後舉證困難,而採書面詢問主義,亦即要保人就保險人於要保書列舉之詢問事項,固應據實回答,至保險人未以書面事項詢問或書面以外之詢問事項,既非其認定之重大事項,應在其估計危險之範圍,要保人即不負告知義務。
又當事人主張有利於己之事實者就其事實有舉證之責任,民事訴訟法第277條前段定有明文。
被上訴人於104年10月13日在系爭告知書第3項「最近二個月是否曾因受傷或生病接受醫師治療、診斷或用藥?」後方勾選「否」之情,有該告知書可佐(原審卷一第52頁),是上訴人就其主張被上訴人於投保時已罹病態性肥胖等病症,且隱匿或遺漏不為說明,或為不實之說明一節,自應負舉證之責。]

[㈡、被上訴人前於104年9月22日前往敏O醫院「減重及糖尿病外科」(即「減重代謝外科」)就診,主觀描述為:「近年體重過重,未服兵役,體重100公斤至今,患有睡眠呼吸中止,無吸菸」,客觀描述為「體重103公斤,身體質量指數(BMI)33,血壓161/91」,經醫師施以一系列之血液檢查後,被上訴人於104年10月6日回診,主客觀描述均與前次相同,並考慮施作「腹腔鏡可調整式胃束帶摺疊手術」(下稱胃束帶手術,減重手術之一種),且醫師於上開二次診察後並無任何評估計畫,亦未開立任何藥物之情,有門診病歷單(下稱敏盛病歷單)可佐(原審卷一第58-60頁,中譯見本院卷第195-199頁),
參以該院106年5月23日診斷證明書(0523診斷證明書)醫囑欄載明:「病患(即被上訴人)因體重過重,於104年9月22日與104年10月6日至本院諮詢與評估…」(原審卷一第64頁),堪認被上訴人上開二次就診目的,係因近年體重過重,而前往該院諮詢與評估是否施作減重手術,非因受傷或生病接受醫師治療、診斷或用藥,已與系爭告知書第3項詢問之情形不符。]

[㈢、雖敏O病歷單診斷欄有記載「Morbid Obesity(病態性肥胖)」、「Essential hypertension(本態性高血壓)」,惟依上訴人所提網路資料顯示,臺灣關於病態性肥胖之定義係採美國國立衛生研究院公布之數據,即BMI大於40為病態性肥胖,BMI大於35為重度肥胖(本院卷第285頁),而被上訴人於前述二次就診之BMI指數均為33,顯非屬病態性肥胖,甚至未達重度肥胖程度;
而0523診斷證明書亦載明:「病患…當時身體質量指數為33,屬中度肥胖,未達病態性肥胖之標準。…」,堪認被上訴人於104年9月、10月間僅為中度肥胖,上開門診病歷單卻記載其為病態性肥胖,應非正確。]

[又被上訴人於104年9月22日、10月6日二次就診之血壓均為161/91mmHg,固然偏高,惟依國防醫學院三軍總醫院108年6月12日院三醫勤字第1080007230號函所載:「…正確血壓測量程序原則如下:測量前一小時避免進食、喝咖啡或抽菸,前30分鐘避免做運動,先如廁排空小便同時脫掉上臂袖口厚重衣物避免干擾壓脈帶使用;測量前5分鐘安靜地坐在舒適的環境及有靠背的椅子上,同時雙腳不能交叉且雙腳板自然平放地上,保持背部直立並依靠在椅背上,以保證全身肌肉都有所依靠而且為最大程度之放鬆,使用大小適中的壓脈帶環繞於受測者上臂且壓脈帶下緣需距離受測者肘關節線以上二指幅寬,並將壓脈帶置於受測者心臟同一水平位階,第一次測量左右兩手都要測量,爾後則依初次測量值較高側為準」、「影響血壓數值之因素甚多,如:吵雜的環境、不穩定的情緒、感染、疼痛、睡眠不足、白袍症候群、攝入某些藥物、刺激性食物或酒精、抽菸、鹽分攝取過多等。單次測量血壓高並不能立即診斷為高血壓。」、「若高血壓是因為上述所提之因素所致,改善變因後血壓值可能會改變,但若血壓測量已排除上述所提之影響因素,並依照標準程序進行測量後仍超過診斷標準值,才得以確診為高血壓。」(原審卷二第178頁),
及0523診斷證明書亦載明:「…門診單次量測血壓值雖偏高,但因病患之前從未有高血壓病史,且門診測量時並未做一定適當之休息,就醫學證據而言,無法依單次門診血壓量測值即確診為高血壓症。」等語,可知高血壓之確診須依標準程序進行多次測量觀察,無法僅憑上開二次診察之單次測量結果為認定;
再參以被上訴人未久即於104年10月23日依上訴人之要求前往國泰診所檢查,測得之血壓值僅120/80mmHg,仍在正常值範圍內之情,有該所出具之保戶體檢告知書可佐(原審卷一第148頁),
且被上訴人於88年7月至104年8月間從未因高血壓疾病就診,並無高血壓病史之情,亦有衛生福利部中央健康保險署保險對象門診申報紀錄明細表、國際疾病分類標準代碼表可證(原審卷一第261-275頁,本院卷第213頁),
是被上訴人上開二次在敏盛醫院診察測得之血壓偏高,或因血壓測量程序不正確,或受其他因素影響所致,或僅屬一時之情況,無法當然確診為高血壓疾病。
再依103年間支援台O診所醫療業務之醫師即李O祚於原審證稱:第一期高血壓應該調整生活習慣,有可能因為生活習慣改變而恢復,3到6個月追蹤再決定是否用藥。如果是第二期以上高血壓,可以選擇直接使用一到二種藥物,再行調整等語(原審卷二第135-137頁),可知如經確診為高血壓,即應施以生活型態治療或投以藥物,惟敏O醫院醫師上開二次診察,就其記載之本態性高血壓病症,均未開立任何藥物予被上訴人,亦無任何評估計畫(例如調整何種生活習慣),是敏O病歷單關於本態性高血壓之記載,顯非精確,難認被上訴人於104年10月當時已患有本態性高血壓。]

況被上訴人於106年6月23日向金融消費者評議中心提出評議申請,依該中心諮詢顧問意見書所載,臨床醫學界確存有因特定原因而過度診斷之現象,造成病人在不知情之情況下,「被罹患」所列疾病,例如若有相關診斷,健保局始支付相對應檢查項目之費用等語(原審卷一第211頁),亦難認被上訴人有受告知確認上開病症之情。從而,被上訴人於104年10月間既無病態性肥胖、本態性高血壓之病症,其於系爭告知書第3項勾選「否」,即難認有何隱匿或遺漏不為說明、或為不實說明之情事。
㈣、上訴人固另以被上訴人於103年7月10日前往台O診所就診時,經證人李O祚診斷患有心臟疾病、自發性高血壓(即本態性高血壓)及純高膽固醇血症(即高血脂症),而已知悉罹患上開疾病云云。惟被上訴人於台探診所就診之時間距其投保時已超過1年,顯非在系爭告知書第3項詢問之期間;又依台灣中油股份有限公司探採事業部檢送上開就診之病歷資料,參以證人李O祚證稱:伊於103年間曾支援台O診所之醫療業務,協助判讀心電圖報告及對檢驗報告異常之患者提供醫療諮詢。
被上訴人之心電圖(即原審卷二第67頁)顯示異常,需要追蹤,至病歷(即同卷第66頁)主訴項目所記載「impression」係代表第一時間的診斷,但身體狀況可以因時間改變,追蹤後可能診斷結果不同等語(原審卷二第135反頁、136頁),足認被上訴人於103年7月10日係因心電圖報告異常前往台探診所諮詢,並非因受傷或生病接受醫師治療、診斷或用藥,亦與系爭告知書第3項詢問之情形不符。
況上開病歷載明心臟疾病之診斷欠明,其餘自發性高血壓、純高膽固醇血症亦僅醫師初步診斷,並非確診,是上訴人主張被上訴人於前述期間已患有前開病症,自屬無稽。至上訴人指稱被上訴人於投保時亦患有睡眠呼吸中止症、糖尿病等病症,並未舉證以實,均無可取。
㈤、從而,上訴人所舉未能證明被上訴人於投保時患有病態性肥胖、本態性高血壓、心臟疾病、純高膽固醇血症、睡眠呼吸中止症、糖尿病等6種病症,則被上訴人於要保書載明其當時體重為103公斤(原審卷一第18反頁),並依上訴人之要求前往國泰診所接受體檢,且上開病態性肥胖、本態性高血壓、純高膽固醇血症、糖尿病等均屬醫師依通常之診察即可發覺之病症,然經檢查均無異常,故被上訴人於系爭告知書第3項勾選「否」與事實即無不符,自無違反據實說明義務可言。是上訴人解除系爭保險契為不合法,被上訴人求為確認系爭保險契約存在,應屬有據。
又上訴人評估被上訴人體重過重之因素可能導致之風險,並自行計算應加徵之保費後,於104年10月30日就附約醫療保險變更為按原費率1.5倍計收之情,有新契約承保條件變更通知書可佐(原審卷一第150頁),則上訴人既已就被上訴人因體重過重之罹病率收取對價,其就被上訴人於106年1月4日接受胃隔間手術之保險事故,即應負理賠之責。
另依系爭保險契約第11條第2項前段約定,上訴人應於收齊被上訴人檢具之文件後15日內給付保險金,並按年息10%計算(原審卷一第22反頁),兩造亦不爭執上訴人依約應給付之保險金數額為19萬7218元,及被上訴人已於106年1月19日檢附診斷證明書及收據請求上訴人為給付等事實(本院卷第141、243-244頁),是被上訴人請求上訴人給付系爭保險金,及自106年2月4日起至清償日止,按年息10%計算之利息,均屬有據。
五、綜上而論,被上訴人訴請確認系爭保險契約存在,並依醫療保險附約第8至12條約定請求上訴人給付系爭保險金本息,為有理由,原審為上訴人敗訴之判決,並就命上訴人給付部分為假執行之宣告,洵無不合,上訴意旨指摘原判決不當,求予廢棄改判,為無理由,自應駁回其上訴。……」。

四、產物保險~據實說明義務範圍、相當重要性事項、書面詢問事項、目的性限縮、因果關係
就此,臺灣新北地方法院106年度訴字第3688號民事判決謂「……事實及理由
壹、程序方面:
按確認法律關係之訴,非原告有即受確認判決之法律上利益者,不得提起之,民事訴訟法第247 條前段定有明文。而該條所謂即受確認判決之法律上利益,係指因法律關係之存否不明確,致原告在私法上之地位有受侵害之危險,而此項危險得以對於被告之確認判決除去之者而言(最高法院42年臺上字第1031號判例參照)。查原告主張被告違反保險法第57條、第64條第1 項規定之通知、告知義務,並據此解除兩造間保險契約等情,為被告否認,是原告法律上之地位即處於不安狀態,且該不安之狀態非經判決確認,無以除去,原告提起本件確認之訴,即有確認利益,合先敘明。
貳、實體方面:
一、原告主張:
㈠被告於民國106 年3 月27日以其所有牌照號碼AOO-2O17號之德國賓士自用小客車(下稱系爭車輛)向原告投保汽車竊盜損失保險(下稱系爭保險),保險期間自106 年3 月27日中午12時起至107 年3 月27日中午12時止,約定汽車竊盜損失保險之保險金額為新臺幣(下同)162 萬元,並加保「汽車竊盜損失保險代車費用附加條款」,被告業已繳納保險費完畢。
㈡嗣被告於106 年7 月3 日上午7 時10分許發現系爭車輛於新北市○○區○○○路○○○ 號附近失竊,復於106 年7 月5 日向新北市政府警察局三重分局厚德派出所報案,並於同日填載「汽車險理賠申請書」向原告聲請保險理賠金共計145 萬8,000 元,原告原欲依系爭保險契約予以理賠,惟經原告之理賠人員於106 年8 月18日向被告製作車險訪談表,被告自述購買系爭車輛之金額為150 萬元,經比對後與承保資料之書面詢問事項不符,被告顯然係故意隱匿、或過失遺漏而致原告提高保險標的之金額,原告自得依保險法第57條、第64條第1 項、第2 項之規定解除系爭保險契約,原告前已多次以口頭方式向被告為解除系爭保險契約之意思表示,現再以本件起訴狀繕本送達被告作為解除系爭保險契約之意思表示。
㈢並聲明:
⒈確認兩造間就系爭保險契約之契約關係不存在。
由被告負擔。
二、被告則以:
㈠被告當初向原告投保系爭保險契約時,即已告知原告之保險業務員係以150 萬元購買系爭車輛,購得後並送原廠整理車況,共計花費約20幾萬元等情,嗣後經原告之保險業務員告知系爭車輛之保險金額業經核定為162 萬元,兩造始據以簽訂系爭保險契約,並無原告指稱被告有未如實告知購買價格之情事。況原告於承保前,定會詳盡調查系爭車輛市價作為兩造約定保險金額之依據,實不可能僅依被告之陳述即核定保險金額為162 萬元,自亦無原告所稱被告之陳述足以變更其對於危險之估計。
㈡又系爭保險契約之保險金額雖為162 萬元,惟被告之自負額為百分之10,故即使系爭車輛失竊,原告亦僅需理賠被告145 萬8,000 元之竊盜損失保險金,而該項數額並未逾系爭車輛購買價格150 萬元,則被告顯然不可能藉由保險事故之發生而獲有任何不當利益。
㈢另退步言之,姑不論被告有無據實告知系爭車輛之購買價格,惟系爭車輛保險事故之發生顯然與被告有無據實告知系爭車輛之購買價額,並無因果關係,則依保險法第64條第2 項但書之規定,原告自不得據以解除系爭保險契約。甚且,原告係主張於106 年8 月8 日發現被告於投保時未據實說明,惟被告係遲至106 年9 月12日始收到原告之起訴狀繕本,亦顯然已逾保險法第64條第2 項規定之除斥期間。
㈣並聲明:
⒈原告之訴駁回。
⒉訴訟費用由原告負擔。
三、得心證之理由:
㈠查被告於106 年3 月27日以其系爭車輛向原告投保系爭保險,保險期間自106 年3 月27日中午12時起至107 年3 月27日中午12時止,約定汽車竊盜損失保險之保險金額為162 萬元 ,並加保「汽車竊盜損失保險代車費用附加條款」,被告業已繳納保險費完畢。嗣被告於106 年7 月3 日上午7 時10分許發現系爭車輛於新北市○○區○○○路○○○ 號附近遭竊,於106 年7 月5 日向新北市政府警察局三重分局厚德派出所報案,並於同日填載「汽車險理賠申請書」向原告聲請保險理賠金共計145 萬8,000 元,原告迄未給付被告保險理賠金等情,為兩造所不爭執,並有華南產物汽車保險單、新北市政府警察局車輛協尋電腦輸入單、汽車險理賠申請書影本等件在卷可證(見本院卷第15頁、第17頁、第19頁),此部分事實應堪信實。

(以下黑框及分段為筆者所加,便於讀者閱讀)
[ ㈡原告雖主張其依保險法第57條、第64條第1 項、第2 項規定向被告為解除系爭保險契約之意思表示等情,然查:
⒈按訂立契約時,要保人對於保險人之書面詢問,應據實說明。要保人故意隱匿,或因過失遺漏,或為不實之說明,足以變更或減少保險人對於危險之估計者,保險人得解除契約;其危險發生後亦同。但要保人證明危險之發生未基於其說明或未說明之事實時,不在此限,保險法第64條第1 項及第2 項分別定有明文。
而保險契約為最大誠信契約,倘要保人有故意隱匿,或因過失遺漏,或為不實之說明,足以變更或減少保險人對於危險之估計之情事,要保人如主張保險人不得解除保險契約,即應就保險事故與要保人所未告知或不實說明之事項並無關聯,且該事項已確定對保險事故之發生不具任何影響,保險人亦未因該未告知或不實說明之事項,而造成額外之負擔,對價平衡並未遭破壞予以證明始可。
亦即須就保險事故與要保人所未告知或不實說明之事項間之無關聯,證明其必然性;倘有其或然性,即不能謂有上開法條但書適用之餘地,保險人非不得解除保險契約(最高法院92年度台上字第1761號裁判要旨參照)。
次按保險法第57條固規定「當事人之一方對於他方應通知之事項而怠於通知者,除不可抗力之事故外,不問是否故意,他方得據為解除保險契約之原因」,然此並非謂保險契約之一方有任何事項怠於通知他,他方旋得據以解除保險契約。
蓋依保險法、所定解除契約事由體系解釋,要以一方怠於通知之事由具有相當重要性、足以撼動、影響締約基礎、風險估算、保費計算,他方始得據以解除契約,如僅為文書往來、程序性、手續性事項漏未依約按時通知,保險契約他方仍不得據以解除契約。
是保險法第57條應為目的性限縮解釋,限於一方就關於保險契約之訂立有相當重要性事項怠於通知他方時,他方始得據以解除保險契約。]

⒉本件被告所投保系爭保險之保險種類包含汽車車體損失保險乙式、汽車車體損失保險許可使用免追償附加條款、汽車竊盜損失保險全損免折舊附加條款、汽車竊盜損失保險代車費用附加條款等項,此觀之華南產物汽車保險單自明(見本院卷第15頁),係以系爭車輛於保險契約有效期間內發生保險事故為給付保險金之條件,則系爭車輛價值雖為原告評估保險金額之重大事項,然依前揭說明,仍應就保險事故與要保人所未告知或不實說明之事項有所關聯。
原告雖以其之理賠人員於106 年8 月8 日向被告為車險訪談表時,被告自述其購買系爭車輛金額為150 萬元,而認與原告承保時之書面詢問事項未符云云,為被告所否認,並以其有告知當時原告人員係以150 萬元價額購買系爭車輛等語置辯,是原告就上開有利於己之主張,自應負舉證之責。
原告固提出車險訪談表、保險費報價單等件為憑(見本院卷第21頁、第23頁),惟觀諸原告所稱被告投保時之書面詢問事項即保險費報價單,其內容為原告核定被告所欲承保保險種類之各項項目之保險費用後,提出報價金額與被告,並非原告於投保前以書面詢問被告相關保險事項之情形;原告又稱該報價單於投保前已先提出與被告確認,如被保險人、車輛、車種有錯誤時,需立即通知原告更正等情,
查依上開報價單注意事項3.所載「本報價單所載被保險人/ 車輛/ 車種/ 保險金額資料如有錯誤,請立即通知更正,本單所載資料與要保所提供不符者,本公司於更正資料重新計算保險費後提供正確報價單。」內
容,並無說明系爭車輛之保險金額為被告購買系爭車輛之價額,需提供購買系爭車輛金額之相關資料,且遍觀上開報價
單全文,亦僅有被保險人相關資料、系爭車輛車籍相關資料、保險期間、保險種類、保險金額、自付額、保險費等項,而無被告購置系爭車輛價值之項目,被告實無從更正何部分內容,是原告以上開報價單認被告承保資料有不實,應無可採。
再參以原告所提出之華南產物汽車保險單、保險費報價單(見本院卷第15頁、第23頁),其上均無記載系爭保險之保險金額核定係以為保險人即被告購置系爭車輛之金額為據,亦無約定被告向原告投保系爭保險時,尚需留存系爭車輛之契約書或相關購買價金之證明文件,供原告給付保險金時為理賠依據;又原告於本院審理時自承:系爭保險契約並無約定保險金額應為被告購買系爭車輛之金額。原告核定系爭車輛保險金額就是參考權威車訊之書籍用來核定系爭車輛二手車市價為何等語(見本院卷第59頁),足見原告僅需被告提出被保險人年籍資料、系爭車輛車籍資料,即得依其內部參考依據核定系爭車輛價值,被告購置系爭車輛之價額於系爭保險契約締約基礎、風險估算、保費計算等顯無影響。
此外,原告並無提出其他具體證據證明被告就系爭保險契約有故意隱匿,或因過失遺漏,或為不實之說明,足以變更或減少原告對於危險之估計之情事。基此,原告主張被告有故意隱匿或過失遺漏而造成原告提高保險標的金額之情事,依保險法第64條第2 項、第57條規定,解除兩造間系爭保險契約,即無依據。
四、綜上所述,原告依保險法第64條第2 項、第57條規定,解除兩造間系爭保險契約,既屬無據,而未生解除之效力,是兩造間之系爭保險契約應仍存在。則原告依民事訴訟法第247條第1 項規定,請求確認兩造間系爭保險契約之契約關係不存在,即無理由,應予駁回。……」。

五、鍾意呵護重大傷病終身保險及健康保險附約~帶病投保(所謂被保險人已在疾病中)、違反據實說明義務之解除契約、最大
就此,臺灣桃園地方法院111年度保險字第14號民事判決 https://judgment.judicial.gov.tw/LAW_Mobile_FJUD/FJUD/data.aspx?ty=JD&id=TYDV%2c111%2c%e4%bf%9d%e9%9a%aa%2c14%2c20230627%2c1&ot=in 謂「……
一、原告主張:伊之母即訴外人邱O珠以自己為要保人,伊為被保險人及受益人,於民國110年6月2日向被告投保「國泰人壽鍾意呵護重大傷病終身保險」(保單號碼:0000000000,保險金額新臺幣〈下同〉50萬元,下稱系爭A保險契約)、「國泰人壽漾安安醫療終身健康保險」(保單號碼:0000000000,下稱系爭B保險契約),並附加「國泰人壽實全心意住院醫療健康保險附約」(下稱系爭C附約),伊於110年7月11日經臺北市北投健康管理醫院診斷後,發現患有大腸癌及大腸息肉,嗣於110年7月間伊至臺北榮民總醫院直腸外科門診就醫,確認病名為「直腸惡性腫瘤」,遂於臺北市北投健康管理醫院、台大醫院附設醫院癌醫中心分院、台大醫院附設醫院進行如附表「請求原因」欄位所示之治療,依照系爭A保險契約保單條款第2條、第12條,系爭B保險契約保單條款第15條第1項、第16條、第17條第1項,系爭C附約保單條款第2條、第3條、第4條第1項第1款第2目,伊得分別請求被告給付50萬重大傷病保險金、10萬8,000元醫療保險金及24萬3,779元醫療費用保險金,共計85萬1,779元及遲延利息利息,爰依系爭A保險契約、系爭B保險契約及系爭C附約(下合稱系爭保險契約)之法律關係提起本件訴訟,請求被告給付保險金等語。並聲明:㈠被告應給付原告85萬1,779元,及如附表「起息日」欄位所示之日起,均至清償日止,按週年利率10%計算之利息。㈡願供擔保請准宣告假執行。
二、被告則以:原告於投保系爭保險契約前,已有大腸癌家族史,且血便長達一年多,應已知悉自身患有直腸及腸胃、消化方面疾病,竟直至投保後40日始主動自費檢查,依照保險法第127條之規定,伊不負給付保險金之責任,另原告自106年1月至110年6月間,長期前往精神科就診,並接受抗精神疾病藥物治療,理應知悉其患有精神疾病,竟於投保系爭保險契約時,於書面詢問事項中勾選未患有精神疾病,違反據實告知義務,伊已依照保險法第64條第2項之規定,於110年9月15日以存證信函解除系爭保險契約,自無需給付原告保險金;再者,原告於110年7月11日所進行大腸息肉切除術,依系爭B保險契約,僅得請求「大腸鏡息肉切除術」之特定處置保險金3,000元,至原告於110年11月19日所進行之直腸切除手術並暫時性小腸造口、111年6月29日進行之人工肛門造口閉合術,仍須檢附手術紀錄單,以確認正確手術項目及得請求保險金數額等語,資為抗辯。並聲明:㈠原告之訴駁回。㈡如受不利益判決,願供中央政府建設公債為擔保,請准宣告假執行。
三、查原告之母邱O珠以自己為要保人,以原告為被保險人及受益人,於110年6月2日向被告投保系爭保險契約,原告於100年7月11日經臺北市北投健康管理醫院檢查罹患大腸癌、於110年7月15日經臺北榮民總醫院診斷罹患直腸惡性腫瘤第三期,並於臺北市北投健康管理醫院、台大醫院附設醫院癌醫中心分院、台大醫院附設醫院進行如附表「請求原因」欄位所示之治療,被告尚未依照系爭保險契約給付原告保險金等情,有系爭保險契約之保單投保說明書、保單條款、要保書及診斷證明書等件在卷可稽(見本院卷第23-103、171-189頁),且為兩造所不爭執,堪信為真。

(以下黑框及分段為筆者所加,便於讀者閱讀)
[本院茲就兩造間之爭點判斷如下:
 ㈠原告是否帶病投保而有保險法第127條規定之適用?
1.按保險契約訂立時,被保險人已在疾病或妊娠情況中者,保險人對是項疾病或分娩,不負給付保險金額之責任,保險法第127條定有明文。
所謂被保險人已在疾病中者,係指疾病已有外表可見之徵象,在客觀上被保險人不能諉為不知之情況(最高法院90年度台上字第89號、 95年度台上字第359號判決意旨參照)。
又保險人主張被保險人之疾病係於訂約前已發生者,就此一事實應負舉證責任。
2.經查,被告雖抗辯原告於投保系爭保險契約前,已有長期血便之情形,應可知悉自身患有直腸及腸胃、消化方面疾病云云,然參以臺北榮民總醫院於111年11月25日以北總外字第1110005732號函覆本院略以:原告於110年7月15日之病理報告診斷確定患有直腸腺癌,而排便出血原因包含痔瘡、瘻管、腸炎、憩室及良、惡性腫瘤,無法僅以排便流血長達一年,明確推知己身已罹患大腸、直腸癌或惡性腫瘤等語(見本院卷第253頁)、臺北市北投健康管理醫院於112年1月13日以北健管字第1120113004號函覆以:引起排便流血之原因眾多,舉凡消化系統及消化系統外之各種疾病,均有可能導致排便流血,單以症狀論實難以做出精確診斷等語(見本院卷第391頁),
顯見原告縱於投保系爭保險契約前已有長期血便現象,然造成之原因多端,原告實無法僅以血便之症狀確知己身罹患直腸惡性腫瘤,而被告對於原告於110年6月2日投保前明知患有直腸惡性腫瘤一節,並未能提出其他證據以實其說,是本件即無保險法第127條規定之適用,被告此部分所辯,並非可採。]

[ ㈡被告於110年9月15日依照保險法第64條第2項之規定以存證信函解除系爭保險契約,有無理由?
1.按訂立契約時,要保人對於保險人之書面詢問,應據實說明 。要保人故意隱匿,或因過失遺漏,或為不實之說明,足以變更或減少保險人對於危險之估計者,保險人得解除契約;其危險發生後亦同。但要保人證明危險之發生未基於其說明或未說明之事實時,不在此限,保險法第64條第1項及第2項分別定有明文。
而保險契約為最大誠信契約,倘要保人有故意隱匿,或因過失遺漏,或為不實之說明,足以變更或減少保險人對於危險之估計之情事,要保人如主張保險人不得解除保險契約,即應就保險事故與要保人所未告知或不實說明之事項並無關聯,且該事項已確定對保險事故之發生不具任何影響,保險人亦未因該未告知或不實說明之事項,而造成額外之負擔,對價平衡並未遭破壞予以證明始可。
亦即須就保險事故與要保人所未告知或不實說明之事項間之無關聯,證明其必然性;倘有其或然性,即不能謂有上開法條但書適用之餘地,保險人非不得解除保險契約(最高法院92年度台上字第1761號裁判要旨參照)。]

[2.經查,依照臺北榮民總醫院110年7月25日原告出院病歷摘要上雖記載原告患有重度憂鬱症病史(見本院卷第201頁),及原告自106年1月至110年6月間曾有頻繁至悅情身心科診所就醫,藥單上明確記載其患有雙向情緒障礙症(見本院卷第225-228頁),然原告卻於系爭保險契約要保書上勾選並未患有精神病、精神官能症及憂鬱症之情形(見本院卷第177頁),然本件原告係因罹患「直腸惡性腫瘤」向被告請求給付保險金,其縱有隱匿患有精神疾病之情形,然此二者病症顯無關連,並未對被告就危險之估計造成影響而造成額外之負擔,是系爭保險契約之對價平衡未遭破壞,被告自不得於原告在110年7月間(見本院卷第169頁理賠申請書、第244頁被告於庭期時自承之時點)向被告申請給付系爭保險契約之保險金後,再於110年9月15日依照保險法第64條第2項解除系爭保險契約(見本院卷第117-119、279-280頁)。是被告以其合法解除系爭保險契約為由,拒絕給付本件保險金,亦屬無據。]

㈢本件原告得請求被告給付之保險金數額若干?
1.就系爭A保險契約及系爭C附約部分
⑴原告於100年7月11日經臺北市北投健康管理醫院檢查罹患大腸癌、於110年7月15日經臺北榮民總醫院診斷罹患直腸惡性腫瘤第三期等情,已如上述,符合全民健康保險之重大傷病範圍(見本院卷第42頁),則依照系爭A保險契約保單條款第2條、第12條之約定(見本院卷第34、37頁),原告自得請求被告給付50萬元之重大傷病保險金(即如附表編號①,此數額為被告所不爭執,見本院卷第495頁)。
⑵原告於110年7月11日進行大腸息肉切除術,符合系爭C附約第6條第1項所稱之特定處置治療(見本院卷第95頁),自得請求扣除自負額1,000元後之特定處置保險金7,000元(即如附表編號⑫,此數額為被告所不爭執,見本院卷第495頁);另原告主張其於110年8月16日至20日、110年11月17日至27日、111年6月28日至7月9日分別至台大癌醫分院及台大醫院住院手術及治療,支出之費用為7,810元、38萬4,609元、2萬8,969元,業據其提出支出單據為憑(見本院卷第123-131頁),是原告依照系爭C附約第4條之約定(見本院卷第94頁),請求被告給付如附表所示每次住院醫療費用保險金(其中關於38萬4,609元部分,請求上限約定為20萬元),應屬有據(即如附表編號⑬,此數額為被告所不爭執,見本院卷第495頁)。
2.就系爭B保險契約部分
⑴原告罹患直腸惡性腫瘤,於110年8月16日至20日(5日)、110年11月17日至27日(11日)、111年6月28日至7月9日(12日),共計28日於台大醫院附設醫院癌醫中心分院、台大醫院附設醫院住院治療等情,有診斷證明書可佐(見本院卷第107、109、271頁),則依照系爭B保險契約保單條款第12條第1項第1款、第14條之約定(見本院卷第73頁),原告得請求以每日1,000元計算之「住院日額保險金」2萬8,000元(即如附表編號④⑥⑨),及以 「住院日額保險金」50%計算共計1萬4,000元之「出院療養保險金」(即如附表編號⑤⑦⑩)。
⑵原告曾於110年11月19日至醫院進行「直腸切除手術並暫行性小腸造口術」、於111年6月29日進行「人工肛門造口閉合術」一節,有診斷證明書可佐(見本院卷第109、271頁), 符合系爭B保險契約附表一編號717之「根治性直腸切除術」及編號751之「肛門」,依照系爭B保險契約第15條第1項之約定(見本院卷第73頁),即得請求住院醫療保險金日額1,000元計算40倍及20倍之「住院手術醫療保險金」(即如附表編號⑧⑪)共計6萬元。而原告所進行之「直腸切除手術並暫行性小腸造口術」,係將患部之直腸切除,應屬根治病灶之治療方式,與附表一編號717之「根治性直腸切除術」之文義相符,被告僅以原告該次尚進行「暫時性」小腸造口手術,即否認該治療屬於根治性,顯曲解契約文義;另本院已於111年12月21日、112年4月11日庭期多次被告就原告所計算保險金數額表示意見,並請被告應於112年4月底前提出新,然被告遲至終結日即112年5月9日始當庭具狀辯稱原告所進行之「人工肛門造口閉合術」應符合附表一編號684所示之「蹄形小腸或結腸造瘻管關閉」,核屬逾時提出新攻擊防禦方法,已嚴重延滯之進行,於法不合,本院自無庸另為審酌。
⑶原告曾於110年7月11日至醫院進行「大腸息肉切除術」一節,有診斷證明書可佐(見本院卷第101頁),符合系爭B保險契約附表一編號719之「經直腸大腸息肉切除術」及附表二編號1之「大腸息肉切除術」,依照系爭B保險契約第16條第1項、第17條第1項之約定(見本院卷第74頁),得分別請求按住院醫療保險金日額1,000元計算3倍之「門診手術醫療保險金」、「特定處置保險金」各3,000元(即如附表編號②③)。至被告辯稱原告所進行之「大腸息肉切除術」與附表一編號719之「經直腸大腸息肉切除術」不符部分,亦屬如前所述之逾時提出新攻擊防禦方法,本院就此不另為審酌。
⑷從而,本件原告請求被告給付如附表所示之保險金共計85萬1,779元,應予准許。

[四、末按保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後,於約定期限內給付金額,無約定期限者,應於接到通知後15日內給付之;保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期限內為給付者,應利息年利1分,保險法第34條定有所明文。
查原告就如附表所示之各項保險金,分別以申請理賠日、起訴狀繕本送達日、民事變更聲明暨準備狀繕本送達被告,向被告申請及請求保險金給付,然被告逾15日未給付保險金,乃可歸責於被告,則原告另請求申請理賠日、起訴狀繕本送達日、民事變更聲明暨準備狀繕本送達被告後第16日(即如附表「起息日」欄位所示),按週年利率10%計算之利息,亦得准許。]

五、綜上所述,原告依系爭保險契約之法律關係提起本件訴訟,請求被告給付保險金85萬1,779元,及如附表「起息日」欄位所示之日起,均至清償日止,按週年利率10%計算之利息,為有理由,應予准許。又兩造均陳明願供擔保請准宣告假執行或免為假執行,均合於法律規定,爰分別酌定相當金額准許之。……」。

六、其他相關實務裁判
請參閱下列連結 https://judgment.judicial.gov.tw/LAW_Mobile_FJUD/FJUD/qryresult.aspx?kw=%e6%93%9a%e5%af%a6%e8%aa%aa%e6%98%8e%26%e4%bf%9d%e9%9a%aa%e6%b3%95%e7%ac%ac64&judtype=JUDBOOK

貳、小結
按保險法第57條以下之規定,明定有「事故發生時之通知義務(同法第58條 https://law.moj.gov.tw/LawClass/LawSingle.aspx?pcode=G0390002&flno=58)」「危險增加之通知義務(同法第59條 https://law.moj.gov.tw/LawClass/LawSingle.aspx?pcode=G0390002&flno=59)」及「訂立契約時,據實說明義務(同法第64條 https://law.moj.gov.tw/LawClass/LawSingle.aspx?pcode=G0390002&flno=64)」,並明定有「違反各自法定義務之法律效果」。

其中,所謂「訂定契約時,據實說明義務」,從保險法第64條:「(第一項)訂立契約時,要保人對於保險人之書面詢問,應據實說明。(第二項)要保人有為隱匿或遺漏不為說明,或為不實之說明,足以變更或減少保險人對於危險之估計者,保險人得解除契約;其危險發生後亦同。但要保人證明危險之發生未基於其說明或未說明之事實時,不在此限。(第三項)前項解除契約權,自保險人知有解除之原因後,經過一個月不行使而消滅;或契約訂立後經過二年,即有可以解除之原因,亦不得解除契約。」之規定觀之,負有此法定義務者乃「要保人」,履行此法定義務之時點為「訂定契約時」,至於據實說明義務之範圍,則以「保險人書面詢問事項」且「該等詢問事頂,足以變更或減少保險人對於危險之估計(即須為重要事項且具因果關係者)」並「為要保人知悉或應知悉」及「非保險人明知或應知」者為限。

而違反此法律效果,除「要保人得證明危險之發生未基於其說明或未說明之事實」外,保險人得於「要保人有隱瞞或遺漏不為說明,或為不實之說明」之時,於同法第64條第3項所定之除斥期間內,解除其間之保險契約(危險發生後也同)。

倘非書面詢問事項,或非重要事項且具因果關係者(請參閱本文壹三至五部分),或解除契約逾同法第64條第3項所定除斥期間,或對已有利之待證事實未能舉證或有舉證但為法院所不採(請參閱本文壹一至二部分),則保險人受敗訴之判決,尚不意外。




作者簡介

楊春吉
Double House共享經濟工作坊召集人、Double House買賣租賃聯盟主席(暨創辦人)、個人理財專業顧問、古月吉力工作室負責人、房產公司C.E.0、榕樹學堂執行長兼講師、故鄉法律網/故鄉法律專欄(http://gs803501.pixnet.net /blog)版主、採購專業人員師資資料庫受推薦講師、社區大學講師、104講師中心講師、台灣教育網講師、台灣法律網專欄作者、法律演講(請洽0916082728楊講師)
演講二百場以上,著作80本以上



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