男子一句「自費」,手術費累積到200多萬!

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文 / 楊春吉

本篇新聞報導內容:https://tw.news.yahoo.com/%E7%94%B7%E5%AD%90-%E5%8F%A5-%E8%87%AA%E8%B2%BB-%E6%89%8B%E8%A1%93%E8%B2%BB%E7%B4%AF%E7%A9%8D2%E7%99%BE%E5%A4%9A%E8%90%AC-%E6%B3%95%E9%99%A2%E5%B9%AB%E6%AE%BA%E5%83%B9%E4%BB%8D%E6%9C%89%E7%99%BE%E8%90%AC%E8%B2%BB%E7%94%A8%E5%BE%85%E7%B9%B3%E6%B8%85-015634779.html

按有關醫療之定性、自費項目同意書之解釋及醫療費用之給付時點,臺灣臺中地方法院110年度醫字第35號民事判決係謂「……三、本院得心證之理由:
被告張O娟於107年4月10日因病在原告處接受住院治療,原告與被告張O娟間成立醫療契約,於被告張O娟治療期間,其配偶即被告李O春有於系爭自費耗材同意書上簽名,其子女即被告李O桂、李O佳有於系爭自費項目同意書上簽名(下合稱系爭自費同意書)。於108年5月底前,原告曾將載有被告張O娟自107年4月10日至108年5月21日間醫療費用46萬5,617元之住院繳費通知單交付予被告張O娟收受,嗣被告張O娟於出院時,原告將載有自107年4月10日起至110年6月1日止醫療費用金額131萬1,022元之住院繳費通知單交予被告張O娟,再於110年6月4日寄發予被告張O娟催告上開醫療費用之給付,被告張O娟於110年6月7日收受等情,業據原告提出之出院病歷摘要、住院繳費通知單、住院同意書、系爭自費耗材同意書、系爭自費項目同意書、系爭存證信函及送達證明、自107年4月10日至108年5月21日間之自付費用明細表等件為證(見本院卷第15至29頁、第119頁),為兩造所不爭執,堪信為真正。另原告主張被告張O娟應給付醫療費用131萬1,022元及,被告李O春等3人應依系爭自費同意書上所載之金額與被告張O娟負連帶給付醫療費用之責,為被告否認,並以前詞置辯,是本院應審究者為:原告主張被告張O娟應給付自107年4月10日起至110年6月1日止之醫療費用及遲延利息,是否有據?被告李O春等3人是否應負連帶給付系爭自費同意書所載醫療費用之責?被告辯稱自107年4月10日起至108年5月21日止發生之醫療請求權,已罹於2年之請求權時效而消滅,是否有據?茲分述如下:
(一)被告張O娟、被告李O春、被告李O佳、被告李C桂應分別給付原告115萬6,346元、1萬5,438元、13萬5,438元、3,800元:
1、按當事人主張有利於己之事實者,就其事實有舉證之責任,民事訴訟法第277條前段有明文規定。次按醫療契約屬勞務性契約,依勞務性契約「報酬後付」之原則,醫療費用應在醫療完成時給付。若病人未給付醫療費用前,依前揭原則,醫院或醫師有先行給付之義務,不能因其欠繳醫療費用,而主張同時履行抗辯,停止對其作醫療服務,果無特約或,病人所欠醫療費用,自須待醫療完成始得請求(參見最高法院89年度台上字第2663號民事裁判意旨)。經查,被告張O娟既曾於107年4月10日起至110年6月1日間,因病住院接受治療,並於110年6月1日出院,則原告對於被告張O娟之已全部完成,自得請求被告張O娟給付積欠之醫療費用,原告此部分主張,即屬有據。
2、次按解釋契約,應於文義上及論理上詳為推求,以探求當事人立約時之真意,並通觀契約全文,斟酌訂立契約當時及過去之事實、交易上之習慣等其他一切資料,本於經驗法則,從契約之主要目的及價值作全盤之觀察,以為其判斷之基礎,不能徒拘泥字面或截取書據中一二語,任意推解致失其真意。又解釋契約,固須探求當事人立約時之真意,不能拘泥於契約之文字,但契約文字業已表示當事人真意,無須別事探求者,即不得反捨契約文字而更為曲解(最高法院99年度台上字第1421號判決意旨參照)。而查,被告李O春等3人有在系爭自費同意書上簽名,已認定如前,又系爭自費耗材同意書上記載略以:「本同意書填寫之自費耗材品項為預估情形…醫師已向我(家人)充份說明此項自費耗材之效益及替代方案…本人已瞭解且同意此項自費耗材。立同意書人簽章:李O春…」;系爭自費項目同意書上記載略以:「病人張O娟…本人經醫療人員說明後,瞭解下列自費項目之使用原因、療程、應注意事項、副作用及與健保給付品項之療效比較,同意使用並願意負擔費用。關於下列預計使用之項目,本人已確實瞭解此項目為自費,若為中央健保署非給付項目,本人同意負擔全額費用;若為中央健保署部分給付項目,本人則同意負擔健保部分給付金額之差額。…願由立同意書人自費負擔,缴費時,由院方給予實際自費項目明細之收據。」等文字。其中,由系爭自費同意書上有使用「本人」、「立同意書人」不同文字觀之,可知「同意自費使用非中央健保署予以健保給付醫療項目之本人」與「立同意書自費負擔之人」未必同一人,而立同意書之人有自費負擔醫療費用之意,被告李O春等3人既具足夠智識,當得閱讀理解系爭自費同意書上相關說明並瞭解簽具之目的,仍在系爭自費同意書上簽名,且未表明其僅代理被告張O娟為相關醫療契約之意,而以自己名義在非關健保給付之醫療事項及相關醫療文件具名自行繳納部分醫療費用,則原告主張被告李O春等3人應就系爭自費同意書上所載金額有給付之責,即屬有理。至原告主張被告張O娟亦應負擔系爭自費同意書所載金額之給付,被告李O春等3人應與被告張O娟連帶負責部分云云,因系爭自費同意書上既無被告張O娟應負擔此部分費用之意,且無明示被告對於原告各負全部給付責任之約定,亦無法律規定被告李O春等3人應與被告張O娟連帶負責,原告此部分主張,尚屬無據。基此,被告張O娟、被告李O春、被告李O佳、被告李O桂應分別給付原告115萬6,346元、1萬5,438元、13萬5,438元、3,800元之醫療費用。
3、被告固辯稱:被告李O春等3人因被告張O娟不方便或無法自行簽名,故委由被告李O春等3人代為處理,被告李O春等3人僅代理被告張O娟同意使用自費醫療項目,並無承擔被告張O娟醫療費用之意云云。惟查,系爭自費同意書上之立同意書人,有意就系爭自費同意書上所載之醫療項目費用自費負擔,已如前述,而契約文字業已表示當事人真意,無須別事探求者,即不得反捨契約文字而更為曲解。況被告復未能提出被告張O娟確實存在無法親自簽名,需委由被告李O春等3人代為簽立之證明,被告此部分所辯,難謂可採。
(二)醫療契約具報酬後付性質,原告對於被告之醫療契約費用請求權消滅時效應自醫療行為完成時起算,被告所為時效抗辯不合法:
1、按醫療契約係醫師或醫院提供特殊之醫療技能、知識、技術與病人,為之診治疾病,所訂立之契約,是醫療契約係受有報酬之勞務契約,其性質類似有償之關係(最高法院97年度台上字第1000號判決意旨參照)。次按為促進醫療事業之健全發展,合理分布醫療資源,提高醫療品質,保障病人權益,增進國民健康,特制定本法;本法未規定者,適用其他法律規定;醫院、診所遇有危急病人,應先予適當之急救,並即依其人員及設備能力予以救治或採取必要措施,不得無故拖延;醫院、診所因限於人員、設備及專長能力,無法確定病人之病因或提供完整治療時,應建議病人轉診。但危急病人應依第60條第1項規定,先予適當之急救,始可轉診;病人經診治並依醫囑通知可出院時,應即辦理出院或轉院,醫療法第1條、第60條第1項、第73條第1項、第75條第3項分別定有明文。可知醫療契約性質兼屬強制且具公法上義務,醫療院所應依行善原則,忠實建議病人應轉診或接受其他較妥適之治療,基於病人自主權之尊重,及病人與醫療提供者間之信賴關係,病人原則上有任意終止醫療契約之權利,然而醫院則不具隨時終止契約之權利,此乃係因醫院所受委任處理者,為病人之生命、身體與健康等,倘醫院於治療進行中任意終止醫療契約,對於病人生命、身體與健康法益將造成重大不利益,自不應一概第549條第1項得隨時終止之規定。依上開說明,醫院既不得於治療進行中任意提前終止醫療契約,對於長期住院之病人而言,若允醫院得於醫療行為完成前,就已結算之醫療費用提前對該病人訴請給付並據此,無疑將對上開醫療法所欲維護之醫院及病人間信賴關係形成破壞,且尚難排除醫院透過此等手段據以驅離經濟能力不佳、久占床位,但尚未完成治療行為之病人,此應非立法者之旨意。
2、次按醫生之診費、藥費、報酬及其墊款請求權,因2年間不行使而消滅,民法第127條第4款定有明文。上開所稱之醫生墊款,應泛指診費、藥費以外與醫生執行醫療業務相關,而通常由醫院代為墊付之一切款項而言,此觀該款法文及該條列為短期時效之立法意旨即明。再按消滅時效,自請求權可行使時起算。以不行為為目的之請求權,自為行為時起算,民法第128條有明文規定。其中,所謂「可行使時」,係指請求權人行使其請求權,客觀上無法律上之障礙而言(最高法院96年度台上字第2326號判決意旨參照)。另按,法律所未規定者,依習慣;無習慣者,依法理,民法第1條有明文規定。又稱習慣者,係指在社會上普通一般人多年慣行之事實,確信具有法之效力,並不違背者而言(最高法院79年度台上字第847號判決意旨參照)。第查,原告固不爭執於每月11日、21日統計住院病人當期之住院費用,並於月底前開立住院收費通知單通知該住院病人繳費,惟此是否屬醫療契約報酬後付例外之特別習慣?是否屬社會上普通一般醫院多年之慣行,而具有法之效力?抑或僅為原告之作業慣例?未見被告舉證以符實說,被告此部分所辯尚難有據。又縱認原告有於每月11日、21日統計住院病人當期之住院費用,並於該月底前開立住院收費通知單通知該住院病人繳費之習慣,然若將此習慣解為醫療契約報酬後付例外之特別習慣,在原告不得任意提前終止醫療契約情形下,無異讓原告面臨醫病關係之維護與醫療費用請求兩者間之衝突,難謂事理之平。況習慣僅於法律無明文規定時有補充法律之效力,若此解為醫療契約報酬後付例外之特別習慣,亦與上開醫療法第1條、第60條第1項、第73條第1項、第75條第3項所欲維持醫院與病人間之信賴關係、促使醫院履行醫療契約之公共秩序有違,亦難認有補充之法律效力。是以,醫療契約之報酬後付原則仍為本件原告行使醫療費用請求權之客觀法律上之障礙,原告於醫療行為完成前,尚不得請求醫療費用,原告縱於108年5月底前,已將載有被告張口娟自107年4月10日起至108年5月21日止之46萬5,617元住院收費通知單交付予被告張O娟,被告張O娟亦得以原告醫療行為尚未完成為由,,可認原告之醫療費用請求權於斯時尚未開始起算消滅時效,被告此部分所辯,委難可採。
(三)末按給付無確定期限者,債務人於得請求給付時,經其催告而未為給付,自受催告時起,負遲延責任。其經債權人起訴而送達訴狀,或依督促程式送達支付命令,或為其他相類之行為者,與催告有同一之效力,民法第229條第2項定有明文。又遲延之債務,以支付金錢為標的者,債權人得請求依計算之遲延利息。但約定利率較高者,仍從其約定利率。應付利息之債務,其利率未經約定,亦無法律可據者,週年利率為百分之5,民法第233條第1項、第203條亦有明定。末查,本件原告對被告之醫療費用債權,核屬無確定期限之給付,經原告之催告而未為給付,被告始負遲延責任,而原告以系爭存證信函對被告張o娟為催告上開醫療費用給付之,業經被告張O娟於110年6月7日收受,已認定如前,則被告張O娟應自110年6月8日起負遲延責任,而被告李永春等3人則應自起訴狀繕本送達翌日起負遲延責任。而原告僅主張被告均以起訴狀繕本送達翌日即110年12月24日(見本院卷第41頁)起至清償日止,按週年利率百分之5計算之遲延利息,為法所許。……」(臺灣高等法院109年度醫上第7號民事判決 https://law.judicial.gov.tw/LAW_MOBILE/FJUD/data.aspx?ty=JD&id=TPHV%2c109%2c%e9%86%ab%e4%b8%8a%2c7%2c20210420%2c1&ot=in 也涉醫療費用給付時點之問題)。

然本案臺灣南投地方法院110年度訴字第360號民事判決僅 https://law.judicial.gov.tw/LAW_Mobile/FJUD/data.aspx?ty=JD&id=NTDV%2c110%2c%e8%a8%b4%2c360%2c20221006%2c2&ot=in 云「……
三、爭執及不爭執事項:
㈠兩造不爭執事項:
⒈原告使用於莊O瑋的醫療項目明細。
⒉原告提出醫療費用收據所載各項金額計算、總計金額。
⒊相關同意書簽署之日期。
⒋莊O瑋第一次手術之相醫療費用支出,均經原告告知後使用。
⒌中央健保署排除之自費扣除部分,合計共8萬4,913元,應予扣除。
㈡爭執事項:
如附表一、二所示之各項自費項目支出,即第二次手術以後的自費用藥等醫療費用,健保不給付自費部分,原告有無告知莊O瑋或經莊O瑋同意使用?若無,被告可否主張拒絕給付醫療費用。
四、本院之判斷:
㈠按全民健保所保障之對象乃是全民最基本的醫療照顧,若保險對象自願在保險給付範圍外,另行與保險醫事服務機構訂定一般醫療契約,購買品質較高的醫療服務,基於、意思自主範圍,應無不許之理。保險醫事服務機構基於與病患訂立之私法醫療契約,額外提供醫療給付並收取對價,不受全民健康規範;抑且,醫療契約核屬類似有償委任性質,果無特約或習慣,俟醫療機構依債務本旨完成醫療給付時,自得請求病患清償醫療費用(臺灣高等法院102年度醫上易字第5號判決意旨參照)。
㈡經查,莊O瑋因罹患病,前於108年10月30日起至同年11月30日止於原告醫院就醫,依據原告提出之相關明細,醫療自費金額為214萬6,172元,莊O瑋於109年2月17日向原告聲請分期付款給付,並由簡O媚同意擔任連帶保,經原告於109年2月19日同意以被告於109年2月17日出院時給付17萬8,855元,並自109年3月17日至110年1月10日止,以每期17萬8,847元清償醫療費用,被告僅給付前3期共53萬6,549元,扣除醫令清單第42項次自費項目金額4,198元,餘額共計160萬5,425元,再扣除中央健保署排除之自費扣除部分8萬4,913元,共計152萬512元(小數點下四捨五入),業據原告提出三軍總醫院住院醫療費用收據、健保不給付自願付費同意書、自願付費同意書、加護病房病人住院同意書、三軍總醫院分期付款申請聲明書、申請分期付款、住院醫療品項疑義回覆表、三軍總醫院住院醫令清單、手術護理紀錄單、健保不給付自願付費同意書等為證(見本院卷第55頁、第18頁、第75-132頁、第139頁、第141頁、第171頁、第173-181頁、第183-253頁),自堪信為真實。
㈢本件如附表二所示之各項自費項目,共計26萬9,435元。原告固提出使用於莊O瑋之醫療護理紀錄單為證,然此部分僅能證明原告將各該自費品項使用於莊O瑋,無法證明此部分品項經莊O瑋同意後使用,被告抗辯未經原告於使用前告知,莊O瑋並未同意之情形下,使用如附表二所示之自費項目,此部分自難認為係兩造醫療契約之一部,原告此部分之請求,洵屬無據。
㈣被告雖爭執如附表一所示之自費品項未經原告告知,即由原告將自費項目用於莊O瑋之醫療使用,惟此部分業據原告提出健保不給付自願付費同意書、自願付費同意書等在卷可參(見本院卷第187頁、第189頁、第191頁、第197頁、第199頁、第201頁、第203頁、第205頁、第207頁、第209頁、第211頁、第213頁、第215頁、第221頁、第223頁、第225頁、第227頁、第229頁、第231頁、第237頁、第243頁、第245頁、第247頁、第249頁),其上確有莊O瑋之配偶林O緹之同意簽章,部分簽署時間為手術前,部分雖無簽署時間,惟既經莊O瑋配偶林O緹簽署,可認莊O瑋於手術前業已同意,該自費部分項目,即已成為雙方醫療契約之一部,原告依據雙方醫療契約及連帶契約,向被告請求連帶給付自費部分之醫療費用125萬1,077元【1,520,512元-269,435元(附表二部分)=1,251,077元】,自屬有據。
㈤至被告提出之向衛生福利部中央健康保險署理由書,並主張原告有違反、醫療法全民健康保險法等規定,另認原告有醫療疏失,惟此部分屬原告有無違反相關醫療法律之,是否另涉有行政違法之問題?或原告有無醫療疏失,而涉及原告有無而應負損害責任之範疇,於本件原告起訴主張給付醫療費用是否有理由,顯屬無涉,是被告此部分所辯,即無可採。
㈥末按遲延之債務,以支付金錢為標的者,債權人得請求依法定利率計算之遲延利息;應付利息之債務,其利率未經約定,亦無法律可據者,週年利率為百分之5,民法第233條第1項前段、第203條分別定有明文。本件原告對被告之醫療費用請求權,因被告未依約定清償,視為全部到期,原告主張以支付命令繕本送達之翌日為利息起算日,即自110年10月12日起算10日之翌日110年10月23日(見本院卷第27至28頁)起算至清償日止,按週年利率5%計算之利息,為有理由,應予准許。……」,對於「自費項目同意書」內之自費項目,僅因經莊男或吳女簽名,即令其等負擔,但該各自費項目同意書之真意又如何?並未以民法第98條之規定,探求其真意,就遽下判斷,殊為可惜。

又這種自費項目同意書之內容,實與「病患及其家屬之權益」息息相關,衛福部或各地方政府,是否訂定具有規制效力之自費項目同意書應記載及,以保障其等權益,杜絕糾紛?當然,如目前現行相關法令規定並無此規定,自應修法後再施行。

另外,大家在就醫時,有關自費項目、須負擔之金額及得否請領保險給付(保險給付部分得洽保險),應先有所瞭解,再做決定。




作者簡介

楊春吉
Double House共享經濟工作坊召集人、Double House買賣租賃聯盟主席(暨創辦人)、個人理財專業顧問、古月吉力工作室負責人、房產公司C.E.0、榕樹學堂執行長兼講師、故鄉法律網/故鄉法律專欄(http://gs803501.pixnet.net /blog)版主、採購專業人員師資資料庫受推薦講師、社區大學講師、104講師中心講師、台灣教育網講師、台灣法律網專欄作者、法律演講(請洽0916082728楊講師)
演講二百場以上,著作80本以上



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