設成首頁 | 加入最愛 | 新訊連結 | 聯絡律師 | 推薦朋友 | 線上投稿 | 律師簡介 | 律師諮詢 | Facebook | 隱私權聲明 更新日期:2015-06-30 文章總數:162073 瀏覽:247398476(自2000.10.1起)
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行政院衛生署中央健保局修正「全民健康保險牙醫醫療費用審查注意事項」部分規定

文 / 站務18
【台灣法律網】


行政院衛生署中央健康保險局 令
中華民國99年2月25日
健保審字第0990074102號

 修正「全民健康保險牙醫醫療費用審查注意事項」部分規定,並自中華民國九十九年四月一日生效。
附修正「全民健康保險牙醫醫療費用審查注意事項」部分規定

局長 鄭守夏

公告附件(畫線部份為新修訂之規定)

全民健康保險牙醫醫療費用審查注意事項部分規定修正規定

一、病歷(得以中文或英文記載)書寫應清晰詳實完整,若經兩位審查醫師會審,仍無法辨識者,則逕刪減之。且各項診斷應記載於病歷內頁各項處置之前,不得僅記載於病歷首頁診斷欄內。病歷內頁記載診療內容,經送審核刪後,診療內容不得修改後再申復,如依行政院衛生署公告「醫療機構電子病歷製作及管理辦法」規定,以電子病歷送審者,依該規定辦理。(99/4/1)

二、牙科治療項目如使用縮寫,依全聯會統一制訂之英文縮寫名稱表示,以利便捷整齊之病歷記載。(99/4/1)

十、X光片應沖洗清晰可辨,數位X光機所列印之膠片尺寸大小應與一般相關X光片相符。不得以數位X光檔案列印於相片紙上送審。若經兩位以上審查醫師會審確認仍無法判讀者,視同無檢附X光片,其相關費用應予核減。若重覆補照X光片時,申復時應補上原核之X光片,連同初審作比對。(99/4/1)

十一、送審時檢附之照片,應每張分開浮貼於病歷影本或處方明細表上;照片應清晰標示姓名且足以辨識上下左右、舉證之牙位及鄰接牙;若經兩位以上審查醫師會審確認仍無法判讀者,視同無檢附照片,其相關費用應予核減。若重複補拍照片時,申復時應補上原送核之照片,連同初審作比對。照片之保存期限,依據醫療法之規定執行(病歷至少須保存七年。但未成年者之病歷,至少應保存至其法定成年後七年)。(99/4/1)

十六、實體病歷應製作詳實完整,逐日逐筆記載申報費用檢附之實體病歷影本應清晰完整,且需具有至少六個月之病歷內容。
(一)六個月之內無看診記錄者,需接續上次看診記錄,不論半年內是否有就診記錄,一律附足該筆病歷回推半年前的最後一筆資料;醫院綜合病歷得以任何科別之看診日期戳章接續。如為初診病歷,則不需檢附六個月資料。
(二)病歷需全頁影印,不得剪貼、遮掩。
(三)為因應審查需要,得請醫療院所提供所需之相關文件及資料(如附件一),醫療院所不得藉故拒絕。如所檢附之相關文件及資料不齊時,得刪除其所申報之費用。(99/4/1)

二十一、根管治療完成充填之界定:
(一)根管操作長度以根管開口參考點至根尖之長度計算之。但根管根尖須充填5mm才達緻密。
(二)單一根管:
除有鈣化之情形者外,其充填須緻密達根管內距根尖2mm。(99/4/1)
(三)多根管:
後牙以超過三分之二才予給付,根管阻塞者以超過二分之一才予給付。若有明顯無法克服之情況,如:根管阻塞,極度彎曲或存在器械斷折﹝非同一醫院所操作時斷裂等﹞不在此限。
(四)乳牙之根管充填超過二分之一以上(多根管者為全部根管)才得以給付。

二十二、拆除支台齒上之牙冠(以實際拆除支台齒上之牙冠數給付)或作橋體切斷術(橋體切斷視為90007C×1給付),應於病歷上詳實記明,並檢附術前、後X光片或相片(X光片或相片費用內含)申報之,若比例太高時,則實地訪查。(99/4/1)

二十三、根管治療時申報根管擴大與清創(90015C)所檢附之X光片或相片上,若可證實有使用橡皮障防濕裝置(亦即牙齒上夾有clamp者時),可同時申報橡皮防濕裝置(90012C)一次。但(90012C)同療程(含90015C)申報以四次為限,病歷應詳實記載,並須檢附X光片或照片為佐證,於完成時申報。(99/4/1)

二十五、乳牙根管治療,申報時須檢附術前、術後X光片。根管充填須達根尖二分之一,後牙多根管須所有根管均達根尖二分之一才可申報90018C,後牙若有部份根管充填未達標準可以90016C申報。乳牙所有牙根吸收超過三分之二以上(殘存牙根長度在3mm以內者),不得申報乳牙根管治療。(99/4/1)

三十、對於全部口腔潰瘍之病例不論採何種方式治療,一律以92001C或92066C給付。三天內視為同一療程,92001C三十天內限報二次,但特殊黏膜病變不在此限。申報92066C嚴重口腔潰瘍病歷應記載病灶之數量與範圍。(99/4/1)

三十一、單純牙齒鬆動可申報92002C,拆除可申報92001C。牙齒和齒槽骨或顎骨鬆動,可申報92007B或92008B,拆除可申報92006C。(99/4/1)

四十、若發現91003C、91004C申報異常,得請院所檢附相片(規格需為3*5吋以上且可清晰判讀)或X光片以為審核(相片或X光片費用已內含)。(99/4/1)

四十一、申報初診診察01271C∼01273C:(99/4/1)
(一)全口無牙或殘存牙齒少於8顆之病患不得申報01271C、01272C及01273C。
(二)初診診察記錄視同病歷首頁,應於每次抽審時附上最近一次之初診記錄及相關X光片,如為連續抽審案件得附最近一次之初診記錄即可。
(三)初診診察記錄內容需載明基本牙周狀況評估分為:
1.健康2.牙齦炎3.牙周炎。

四十二、申報癌前病變軟組織切片(92067B)應具體描述病灶的表徵。(99/4/1)

四十八、主要處置需要之牙周囊袋測量記錄表須醫師簽名及加註檢查日期。時效:在進行牙周病緊急處置(91001C)以外之牙周病處置後,若欲再作進一步治療,皆須重新檢測囊袋,記錄表之時效最長不超過三個月。(99/4/1)

 
牙醫審查注意事項附件

【附件一】

全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第四條所稱診療相關證明文件(99/4/1)

「全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法」第四條所稱「診療相關證明文件」,經明確定義如下:
1、於審查必要時,醫療院所應提供下列文件以利專業審查醫療之所需:
(1)X光片。
(2)術前、中、後臨床彩色照片,並註明日期。
(3)保險醫療費用明細表。
2、目的:
(1)專業醫療審查所需。
(2)評估醫療是否按臨床治療指引明定之步驟合理執行。
3、符合下列任一條件:
(1)根據電腦檔案分析指標擇出。
(2)各分會執行專業審查發現異常醫療模式者並經委員會通過。
4、提供時機:依分區委員會實際需求正式通知健保局各分區業務組。
(1)根據電腦檔案分析指標擇出。
由全國二十項指標中選用八項為共同基本指標作為各區輔導控管依據,其他指標暫列為監測性質,八項共同指標如下:

八項指標:
(a)就醫病患平均耗用值
(b)每位OD患者平均OD耗用值
(c)O.D點數佔率
(d)就醫病患平均O.D顆數
(e)二年內自家O.D重補率
(f)三年內自家O.D.重補率
(g)二年內他家O.D.重補率
(h)三年內他家O.D.重補率
a、八項指標共同分析,每項指標取百分位前5%,再依分析結果評量異常程度。
b、異常人數以該區總醫師數1%為上限,並三至六個月檢討一次。
(2)各分會執行專業審查發現異常醫療模式者並經委員會通過。
5、(1)異常院所名單以該區總家數之1%為上限,於三至六個月檢討一次。
(2)期限:三至六個月為原則,必要時延期一次。


http://gazette.nat.gov.tw/EG_FileManager/eguploadpub/eg016038/ch08/type2/gov70/num24/OEg.pdf

資料來源:行政院衛生署中央健康保險局

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