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司法院釋字第753號解釋摘要

文 / 站務3
【台灣法律網】


 公告日:106.10.06
發佈單位:大法官書記處
  標題:司法院釋字第753號解釋摘要

司法院釋字第753號解釋摘要

說明:本摘要係由大法官書記處依解釋文及理由書摘錄而成,僅供讀者參考,並不構成大法官解釋的一部分。

聲請案號:會台字第11411號(聲請人財團法人天主教若瑟醫院代表人李聰明)、會台字第13125號(聲請人陳憲堂即東泰藥局)

解釋公佈日期:106年10月6日

事實背景

1.聲請人財團法人天主教若瑟醫院代表人張世傑(現已變更為李聰明,並聲明承受本件聲請,下稱聲請人一),與改制前之行政院衛生署中央健康保險局(現已改製為衛生福利部中央健康保險署,下稱健保署)間訂有全民健康保險特約醫事服務機構合約(下稱特約)。於96年9月至10月間,聲請人一所屬外科主治醫師與病患共謀混入癌症檢體、施行手術而申報醫療費用。案經檢察官偵辦而發現,健保署遂於99年7月29日,依行為時83年8月9日制定公佈之全民健康保險法(下稱83年健保法)第55條第2項規定(下稱係爭規定一)之授權,於96年3月20日修正發佈之全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法(下稱特管辦法)第66條第1項第8款停止特約部分之規定(下稱係爭規定二)、95年2月8日修正發佈之同辦法第70條前段停止特約不予支付部分之規定(下稱係爭規定三)及特約第20條第1項規定,停止聲請人一外科(含門、住診)醫療業務特約2個月,涉案醫師於停止特約期間對保險對象提供之醫療服務,不予支付。聲請人一不服,提起行政救濟,另於100年5月4日,依99年9月15日修正發佈之同辦法第39條第1項抵扣停約部分之規定(下稱係爭規定四),申請以扣減金額方式抵扣停約期間之執行(下稱停約之抵扣),經健保署同意並核定扣減金額為新臺幣(下同)14,001,281元。行政訴訟嗣經最高行政法院101年度判字第929號判決駁回確定在案。聲請人一認係爭規定一至四,有違反憲法第15條及第23條法律保留原則、比例原則之疑義。
2.聲請人陳憲堂即東泰藥局(下稱聲請人二)與健保署間訂有特約。聲請人二於102年5月18日中午12時至同月19日上午10時間,未依處方箋記載調劑而申報醫療費用。案經健保署於103年6月12日實地稽查發現,遂依100年1月26日修正公佈之全民健康保險法第66條第1項規定(下稱係爭規定五)之授權,於101年12月28日修正發佈之特管辦法第37條第1項第1款規定(下稱係爭規定六)及特約第20條規定,扣減申報之相關醫療費用10倍(下稱扣減醫療費用)之金額311,710元。聲請人二不服,提起行政救濟,嗣經臺北高等行政法院105年度簡上字第55號判決駁回確定在案。聲請人二認係爭規定五及六,有違反憲法第7條、第15條、第16條及第23條法律保留原則之疑義。
3.上述二聲請案,均涉及締結特約之保險醫事服務機構違約時,健保署為一定處置所依據之係爭規定一至六是否有違反法律保留原則、法律授權明確性原則而牴觸憲法之疑義,有其共通性,爰併案審理。

解釋文

1.中華民國83年8月9日制定公佈之全民健康保險法第55條第2項規定:「前項保險醫事服務機構之特約及管理辦法,由主管機關定之。」及100年1月26日修正公佈之同法第66條第1項規定:「醫事服務機構得申請保險人同意特約為保險醫事服務機構,得申請特約為保險醫事服務機構之醫事服務機構種類與申請特約之資格、程序、審查基準、不予特約之條件、違約之處理及其他有關事項之辦法,由主管機關定之。」均未牴觸法治國之法律授權明確性原則,與憲法第15條保障人民工作權及財產權之意旨尚無違背。
2.96年3月20日修正發佈之全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第66條第1項第8款規定:「保險醫事服務機構於特約期間有下列情事之一者,保險人應予停止特約1至3個月,或就其違反規定部分之診療科別或服務項目停止特約1至3個月:……八、其他以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述,申報醫療費用。」95年2月8日修正發佈之同辦法第70條前段規定:「保險醫事服務機構受停止……特約者,其負責醫事人員或負有行為責任之醫事人員,於停止特約期間……,對保險對象提供之醫療保健服務,不予支付。」99年9月15日修正發佈之同辦法第39條第1項規定:「依前二條規定所為之停約……,有嚴重影響保險對象就醫權益之虞或為防止、除去對公益之重大危害,服務機構得報經保險人同意,僅就其違反規定之服務項目或科別分別停約……,並得以保險人第一次處分函發文日期之該服務機構前一年該服務項目或該科申報量及各該分區總額最近一年已確認之平均點值核算扣減金額,抵扣停約……期間。」(上開條文,均於101年12月28日修正發佈,依序分別為第39條第4款、第47條第1項、第42條第1項,其意旨相同)均未踰越母法之授權範圍,與法律保留原則尚無不符,亦未牴觸憲法第23條比例原則,與憲法第15條保障人民工作權及財產權之意旨尚無違背。
3.101年12月28日修正發佈之同辦法第37條第1項第1款規定:「保險醫事服務機構有下列情事之一者,以保險人公告各該分區總額最近一季確認之平均點值計算,扣減其申報之相關醫療費用之10倍金額:一、未依處方箋……之記載提供醫事服務。」未踰越母法之授權範圍,與法律保留原則尚無不符,與憲法第15條保障人民工作權及財產權之意旨並無違背。

解釋理由書

1.法治國法律保留原則之範圍,原不以憲法第23條所規定限制人民權利之事項為限。政府之行政措施雖未直接限制人民之自由權利,但如屬涉及公共利益之重大事項者,仍應由法律加以規定,如以法律授權主管機關發佈命令為補充規定時,其授權應符合具體明確之原則。全民健保特約內容涉及全民健保制度能否健全運作者,攸關國家能否提供完善之醫療服務,以增進全體國民健康,事涉憲法對全民生存權與健康權之保障,屬公共利益之重大事項,仍應有法律或法律具體明確授權之命令為依據。至授權是否具體明確,應就該授權法律整體所表現之關聯意義為判斷,非拘泥於特定法條之文字。
2.83年健保法第55條第2項即係爭規定一已明定:「前項保險醫事服務機構之特約及管理辦法,由主管機關定之。」於100年1月26日修正為第66條第1項即係爭規定五明定:「醫事服務機構得申請保險人同意特約為保險醫事服務機構,得申請特約為保險醫事服務機構之醫事服務機構種類與申請特約之資格、程序、審查基準、不予特約之條件、違約之處理及其他有關事項之辦法,由主管機關定之。」即已授權主管機關就上開事項得以法規命令為之,故尚與法律保留原則無違。
3.經由83年健保法第31條第1項、第42條、第52條、第55條第1項及第62條規定,立法者業已就特管辦法之內容,提供主管機關可資遵循之具體方針。違約之處理係屬一般契約之尋常內容,特約管理辦法之管理一詞,客觀上應包含違約處理方式之決定在內,故可推知立法者有意授權主管機關,以特管辦法規範保險醫事服務機構違約之處理,俾有效管理保險醫事服務機構,提供完善醫療服務之授權目的。
4.特管辦法係主管機關為辦理全民健保,用於特約及管理保險醫事服務機構或違約處理之準據規定,部分條文並納為特約範本內容之一部。立法機關為避免侵害全民健保資源、強化對保險醫事服務機構之管理及督促其確實依特約本旨履約,於保險醫事服務機構違約詐領醫療費用時,除有關罰鍰規定外,並授權保險人與保險醫事服務機構得另行經由特約之約定,於保險醫事服務機構有違反特約之情形時,保險人得為違約處理之管理措施。核其性質乃屬保險人為有效管理保險醫事服務機構並督促其確實依特約本旨履約之必要措施,與違反行政法上作為義務而課處罰鍰者有異,故係爭規定二及三,未踰越母法之授權範圍。
5.係爭規定四規定替代停約期間執行之要件、程序及標準等,得由保險醫事服務機構申請,經健保署同意並依一定方式計算,由保險醫事服務機構以扣減金額方式,抵扣停約期間之執行。核其性質,係就上開停止特約之執行,規定得依保險醫事服務機構之申請及健保署之同意,以停約之抵扣替代之,保險醫事服務機構得繼續提供保險對象醫療服務,並申報醫療費用,仍屬保險人為有效管理保險醫事服務機構並督促其確實依特約本旨履約之必要措施,未踰越母法之授權範圍。
6.係爭規定六明定得扣減申報之相關醫療費用之10倍金額,係規定得經由特約而主張之債務不履行約定違約責任,亦為違約處理之處置,核屬保險人為有效管理保險醫事服務機構並督促其確實依特約本旨履約之必要措施,未踰越母法之授權範圍。
7.鑑於特管辦法之內容,關係全民健保制度之永續健全發展及保險醫事服務機構之權利義務至鉅,主管機關應依行政程序法以公開方式舉辦聽證,使利害關係人代表,得到場以言詞為意見之陳述及論辯後,斟酌全部聽證紀錄,說明採納及不採納之理由作成決定。現行特管辦法訂定程序應予改進,併此指明。
8.係爭規定二、三之停止特約及不予支付之目的,在於預防及處置詐領醫療費用,提供完善醫療服務,係為維護重要公共利益,應屬正當。而所採取之手段,係停止特約而不予支付,對詐領醫療費用有一定嚇阻及懲罰作用,自有助於目的之達成。且現行特管辦法就違約之各種情形,依情節輕重,大致區分為通知限期改善、違約記點、扣減醫療費用、停止特約及終止特約等不同處置。其中停止特約,更得視違約情節輕重不同而有1至3個月不同之處置,並得僅停止違約之科別或服務項目全部或一部、門診或住診;另又設有係爭規定四作為調節機制,並無顯不合理之處。是特約中有關係爭規定二、三之停止特約及不予支付,與憲法第23條比例原則尚無違背。
9.係爭規定四之金額抵扣,係保險醫事服務機構報經健保署同意,依一定方式核算扣減金額,由保險醫事服務機構繳納金額後,替代停約期間之執行。且關於扣減金額之計算,與停約期間對保險對象提供醫療服務不予支付之金額相當。停止特約與憲法第23條比例原則既無違背,係爭規定四停約之抵扣,自無違反憲法比例原則之可言。

蔡明誠大法官迴避而未參與本號解釋之審理及決議
林俊益大法官、張瓊文大法官分別提出部分協同意見書
黃虹霞大法官、吳陳鐶大法官、許志雄大法官、黃瑞明大法官分別提出協同意見書
湯德宗大法官提出部分協同暨部分不同意見書
羅昌發大法官、詹森林大法官分別提出部分不同意見書
陳碧玉大法官提出不同意見書

資料來源:司法院(http://jirs.judicial.gov.tw/GNNWS/NNWSS002.asp?id=289863

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