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 台灣法律網 > 法律知識庫 > 作者專欄(二) > 周建序

腦溢血死亡如何爭取傷害險理賠成功案例分享

文 / 周建序
【台灣法律網】


三年前我碰到一件相當棘手的意外險理賠糾紛案。家屬發現被保險人時,被保險人已經氣絕身亡。死亡時,被保險是趴在地上,褲子只穿一半,尚未穿完。眼部經與地面撞擊,致眼睛上方額頭並有撞傷及挫傷之傷口,且仍留有一些血跡。檢察官的相驗屍報告主要有以下的紀錄:一、死亡的直接原因甲為「腦溢血」,乙為「右眼血腫及鈍力傷」及丙為「更衣中跌倒」,二、第8點對其死亡方式勾選為「病死或自然死」。所有的證據顯示對受益人極其不利,而保險公司的態度當然也是極其堅定的表示拒賠,只能「甚表遺憾」罷了!但家屬一再的表示,其父親根本就沒有高血壓的病史,且身體一向良好,應不致於更衣中因腦溢血而跌倒!一方面因為對本案專業性的敏感度,二方面又因為責任感的驅使,於是我毅然決然的答應了此艱鉅的任務。

當時為避免立即訴諸法律,我們也先與保險公司的理賠部門進行協商,無奈當我們滿懷著希望、熱誠與保險公司協商之際,換來的卻是無情的冷眼以對與斷然的拒絕理賠。看在消費者的心裡,難免產生「招攬時一種態度,理賠時又是一種嘴臉」,「保險公司只收保費,不願理賠」等惡劣的刻板印象。之後,也循著民間財團法人的義務調處機構,詢問其看法與見解。沒想到此機構,只依照相驗屍報告上的記載,認為事實根本很確定,且無庸置疑,認為保險公司有權不理賠。當時我只是想,事實根本不確定,如何適用法律,此機構根本就是率斷,立場有嚴重偏頗之虞。憑藉著一股追求真相與正義的精神,我們向台北地院起訴保險公司應給付保險金額及自理賠申請書送達第16天起按年息百分之十計算之利息。最後,我們贏了,贏的保險公司心悅誠服,特別將其中寶貴經驗提供給與保險公司爭訟的當事人參考。

現在回想起來,我們以為本案的爭點有四:一、意外險的理賠範圍及定義為何?二、到底是先跌倒再腦溢血,還是先腦溢血再跌倒,即何者為因?何者為果?三、鑑定證人憑什麼會認定死亡方式是「病死或自然死」,鑑定證人鑑定的程序是否有一定的標準作業程式,能夠經得起公開的再檢驗嗎?四、究竟是哪一方負事實的舉證責任,以下分別敘述之:

一、意外險的理賠範圍及定義為何?

保險法第一百三十一條第一、二項就意外險規定「傷害保險人於被保險人遭受意外傷害及其所致殘廢或死亡時,負給付保險金額之責。」「前項意外傷害,指非由疾病引起之外來突發事故所致者。」;本件保險契約第三條約定「被保家庭成員於本附約有效期間內,因遭受意外傷害事故,致其身體蒙受傷害而致成...死亡時,依照本附約的約定,給付保險金。前項所稱意外傷害事故,指非由疾病引起之外來突發事故」。從而,本件被保險人在家中身故,究竟屬意外或病死,即應參酌上述法條、契約精神以認定。另依同法第五十四條第二項規定,「保險契約之解釋,應探求契約當事人之真意,不得拘泥於所用之文字;如有疑義時,以作有利於被保險人之解釋為原則。」。

但保險公司認為被保險人係腦溢血發作而倒地身亡,屬於病死而非意外,不得請求意外險理賠;契約文句明確,不生保險法第五十四條第二項問題。由裁判要旨裡,可知保險公司的此項主張並沒有被法官所接受。

二、到底是先跌倒再腦溢血,還是先腦溢血再跌倒,即何者為因?何者為果?

相驗屍體證明書直接原因記載甲為「腦溢血」,乙為「右眼血腫及鈍力傷」(甲之先行原因),丙為「更衣中跌倒」(乙之先行原因),從證明書上「先行原因」的記載,我們主觀上認為事情發生的先後順序,其實應為先更衣中跌倒,再發生右眼血腫及鈍力傷,最後才是腦溢血,復因沒有家人給予必要及時的協助才導致死亡。如果上述假設正確,則「更衣中跌倒」致「右眼血腫及鈍力傷」才是本次意外事故之「因」,而「腦溢血死亡」才是「果」。根據家屬的陳述被保險人沒有高血壓病史,則更加可以確認本案屬意外的可能性至少是超過一半的機率。

既然是跌倒引發腦溢血而死亡,則死亡方式不是應該是「意外死亡」,但參酌相驗屍體證明書上所載死亡之方式卻勾選為「病死或自然死」。同一張證明書所證明的待證事項居然矛盾,產生保險人及受益人各取所需、所各自表述。事實沒有釐清,保險公司就更不應未探究事實之真相,而斷言非屬意外險理賠範圍。以上由後來判決書謂:「台灣板橋地方法院檢察署相驗屍體證明書記載XXX死亡之直接原因縱為「腦溢血」,先行原因為「更衣中跌倒」及「右眼血腫及鈍力傷」;然而死亡方式則勾選「病死或自然死」,而非「意外」,此有證書明影本一份(見原證二、被證三),並經調取台灣板橋地方法院檢察署九十二年度相字第四0一號案卷查明無誤。上述資料互相矛盾,是以,周君死亡原因即應進一步訊問檢驗員蔡xx,並參酌相驗卷宗與病歷等資料再做進一步判斷。」,得知法院也持相同看法。

三、鑑定人憑什麼會認定死亡方式是「病死或自然死」,鑑定人鑑定的程序是否有一定的標準作業程式,能夠經得起公開的再檢驗嗎?

本件被保險人是否為意外死亡,應不可單憑該相驗屍體證明書上勾選「病死或自然死」,而為原告不利之認定,另外尚有以下事實並未釐清,又如何可以涉用法律。
1.從被保險人之病歷記錄可知並無任何心臟血管之相關病史。被保險人在無相關病史之情形下,自無可能突然中風。
2.相驗證明書上載明本件死亡之先行原因是「更衣中跌倒」,當屬意外死亡,鑑定人勾選「病死或自然死」,顯然互相矛盾;再者,被保險人從無腦溢血相關之病史,且腦溢血亦非外觀所可判定,鑑定人並未進行解剖,即率認被保險人為病死,足見該相驗證明書上勾選「病死或自然死」與事實不符。
3.鑑定證人當時僅係憑片面之推測,而在「相驗屍體證明書」上勾選為「病死或自然死」,被保險人確實之死亡原因須經解剖始可得知;且鑑定證人亦不排除被保險人是跌倒、頭部撞到地板後,才引發腦溢血之可能。
4.保險公司對於被保險人死前曾經跌倒之事實亦不否認,依當初之相驗步驟,在屍體未經解剖之情況下,相驗人員並無足夠之資料判定被保險人係因「疾病」引起「跌倒」,抑或「跌倒」引起「疾病」,其亦承認當初勾選「病死或自然死」僅係推測,而其所根據之資料並非真實。

四、究竟是哪一方負事實的舉證責任:

被保險人向來無心臟血管等病史,依據近兩年看診之病歷記錄暨費用明細表,均無任何心臟血管之相關病史;於本次意外事故被發現時早已氣絕,致無任何就醫資料,亦無法提供任何進一步之佐證死亡原因資料,而保險公司卻一再要求家屬必須提供更多的證明,往者已火化,實為強人所難。且家屬並非毫無意願去查調被保險人之病歷資料,實因醫院拒絕提供患者之任何病歷資料。但保險公司本得自行調閱上述資料,以證明被保險人「腦溢血」的原因是因疾病產生,或證明被保險人之死與「更衣中跌倒」無關,而無需理賠。我們認為保險公司有能力舉證但卻又不行使其權利善盡證明的權利。另一方面又主張:「當事人就有利於己之事實負舉證責任,原告主張被保險人係遭受意外而死亡,自應對此詳加證明,依據保險契約之約定及舉證責任分配原則,自應就權利發生事實及被保險人係遭遇外來突發事故負舉証之責,不得僅以有死亡之結果,即謂已對意外一事舉證完畢。 」

我們則以以下論述予以回擊,被告就被保險人死亡前曾經跌倒之事實並不否認,而「法院得依已明瞭之事實,推定應證事實之真偽。」民事訴訟法第二百八十二條定有明文,法院應依經驗法則推定其係意外死亡;被告若主張被保險人並非意外死亡,被告應舉證證明被保險人之死亡與其跌倒間無相當因果關係,否則應為不利被告之認定。參酌台灣高等法院八十九年保險上字第四十三號之民事判決,亦有類似認定。且被保險人或受益人僅須證明保險事故之損害業已發生即可。保險人如主張其有免責事由,應由保險人負舉證之責。(最高法院f74年度台上字第848號判決)

最後,法院作出被告應給付理賠金的判決,在判決書裡一段有關風險分擔的見解:「縱使腦溢血為死因,也不能確定是腦溢血因而倒地或是倒地引發腦溢血。在此種死因不甚明確情形下,此一風險不宜由被保險人負擔;何況,原告已提出死者近兩年看診之病歷記錄暨費用明細表,均無腦溢血方面病歷,依照保險法第五十四條第二項,對於腦溢血死者無法判斷原因是疾病或跌倒時,應做有利被保險人之解釋而推定為意外傷害事故。」倒是蠻有道理,值得深思。

檢討與建議:

相驗屍體證明書上所載死亡之原因與死亡之方式根本是矛盾,是否會有誤寫的可能性?當時我們曾以不輕易訴訟而先與鑑定人連絡後得知,其實鑑定人也不能確定本案當事人是腦溢血因而倒地或是倒地引發腦溢血?此時我們不得不以起訴的方式請法官讓鑑定證人到庭回答有關被保險人鑑定的問題。透過我們預先擬好的一份提問,透過法官向鑑定人詢問,真相才足以如此快速的澄清。

簡單將問題與回答臚列於下供參考:

一、如何判定死者之「直接引起死亡之原因」為腦溢血?
回答:有相驗,結果認定他是腦溢血致死。腦溢血通俗說法就是中風。外力也有可能引發腦溢血,假如有顱底動脈瘤,倒地時也有可能造成腦溢血。

二、為何認定他直接死因是腦溢血?
回答:他口鼻有溢血狀況,眼睛的結鞏膜有充血,他的指甲床有發紺(缺氧的表現),而且垂足,這些都是腦溢血的非特異表現(非特異性表現,是指其他的原因也有可能造成這些現象,像窒息或一氧化碳中毒也會有垂足的現象。)所以,還要參考病例等資料,我印象中他有高血壓的病史。

三、死亡之先行原因既是「更衣中跌倒」,為何有勾選「病死或自然死」?
回答:依現場資料只能認定他當時是在穿或脫褲子。在穿或脫褲子中跌倒,有可能引發一些疾病,包括腦溢血。但是這只是研判,最終的情形應該要解剖認定。

四、除腦溢血外,有無可能是其他可能造成他死亡?
回答:因為現場並沒有藥物,門窗也沒有破壞,看不出有外力介入的情形。他或許可能由其他原因、疾病造成,如心肌梗塞,大部分的心臟病都會有迷走抑制(過於興奮),頸側及鎖骨會有暗紫色充血,但是死者並無這種現象而且指甲床發紺的位置也不符,所以,我排除這種原因。

五、從你相驗的步驟,有無辦法驗出他是穿脫褲子跌倒造成腦溢血?還是腦溢血造成穿脫褲子跌倒?
回答:資料不足無法判斷。

六、相驗報告中說是因腦溢血造成死亡,診斷書也是這樣說,為何今天說無法判斷事先病發或先跌倒?
回答:我們排除外力造成顱內出血,所以我們會認為他是自然疾病死亡,所以包括證明書中我也是勾病死或自然死。我今日是以我最客觀的立場來描述事實。

七、有無可能他是單純的跌倒頭撞到地板而引發腦溢血?
回答:不排除這種可能。顱內出血和腦溢血的定義是不一樣的。如果跌倒引發腦溢血還是叫做腦溢血不屬於顱內出血。」

綜上,鑑定證人並不能判斷倒地與腦溢血何者係因,何者係果。只是推測被保險人較可能因腦溢血死亡,但是詳細死因則須進行解剖。另外,依當時資料僅能認定門窗未破壞而無外力介入。 所以,本件由於未解剖屍體,無法十分確定腦溢血是否即為死因。鑑定人在證明書的死亡方式勾選病死或自然死,當我們以證明書產生對事實矛盾的質疑,鑑定人開始對自己的判斷產生懷疑,但又不肯修改證明書(修改相驗屍證明書還需要經過檢查官同意,我想檢察官也不會同意)仍不承認自己是率斷。最後,我們只好起訴請法官親自來詢問鑑定人,鑑定人在法庭上陳述,理應更客觀的講話。從法官的提問,鑑定人的回答,不難看出鑑證定人的回答前後自相矛盾,大部分為臆測之詞,欠缺嚴格的學理證明具體事實,最後,才把我們預設的真相與答案找出來,不失為一個完美的戰略,謹提供給與保險公司爭訟的當事人參考。

 


【判決全文】

臺灣臺北地方法院民事判決   九十二年度保險字第一四四號
原   告 周時師 
                     周時屏 
共            同
訴訟代理人 劉孟錦律師
複  代 理 人 郭睦萱律師

被   告 南山人壽保險股份有限公司          
法定代理人 郭文德 
訴訟代理人 莊絮雲 
                     孫家琪 

右當事人間給付保險金事件,本院判決如左(民國九十二年十二月四日辯論終結):

    主  文
壹、被告應給付原告新台幣肆佰萬元,及自民國九十二年五月十四日起至清償日止,按年息百分之十計算之利息。
貳、訴訟費用由被告負擔。
參、本判決第一項於原告以新臺幣壹佰穫B萬元為被告供擔保後,得假執行。但被告以新臺幣肆佰萬元為原告供擔保,得免為假執行。

    事  實
壹、原告方面:
(壹)聲明:除擔保金額外,如主文所示。(第五七頁)
      訴訟標的:保險金給付請求權
(貳)陳述:(一至四見起訴狀,五至七見第五九至六三頁,八、九見第八一至八五頁)

一、被保險人周時彥於民國(下同)八十四年八月一日投保被告之「南山康寧終身壽險」,另附加「南山新人身意外傷害保險附約」,變更契約後,意外傷害險理賠金額為新台幣(以下同)四百萬元。原告為周時彥兄弟,且係受益人。

二、原告於九十二年四月十二日至被保險人家中,發現周時彥在家中已氣絕多時,據相驗屍體法醫推測其死亡時間應為同年四月十日晚上十二時,其死亡原因乃因周時彥於「更衣中跌倒」致撞傷腦部及眼部,造成「右眼血腫及鈍力傷」,並引發「腦溢血復以一人獨居並無家人及時救助,發現時早已氣絕。此由相驗屍體證明書上所載死亡之原因為「腦溢血」,而其先行原因有二,即乙為「右眼血腫及鈍力傷」及丙為「更衣中跌倒」。原告於現場發現周時彥之額頭並有撞傷及挫傷之傷口,並發現其褲子只穿一半,尚未穿完!

三、於本保險事故發生後,原告依保險契約向被告請求保險給付,惟被告於九十二年四月二十八日收受申請書(第三一頁),竟以被保險人周時彥之死非屬「意外事故」範疇而拒絕理賠,然查:

(1)由證明書上所載被保險人周時彥死亡之直接原因縱為「腦溢血」,然造「腦溢血」之先行原因為「更衣中跌倒」及「右眼血腫及鈍力傷」,足認事故發生之先後順序為:「更衣中跌倒」致「右眼血腫及鈍力傷」才是本次意外事故之「因」,而「腦溢血」才是「果」。被告不應未探究事實之真相,而斷言非屬意外險理賠範圍。中風可分為腦溢血和腦血栓兩種,先跌倒後腦中風仍算意外。

(2)按「傷害保險人於被保險人遭受意外傷害及其所致殘廢或死亡時,負給付保險金額之責。」「前項意外傷害,指非由疾病引起之外來突發事故所致者。」保險法第一百三十一條第一、二項定有明文。所謂「外來的」定義,解釋上係引起事故之原因乃出自於自身以外之意外事故,「更衣中跌倒」及「鈍力傷」當屬外來的意外事故無誤。再者「突發的」,當屬不可預期的,且出乎意料之外而不及預防的,依一般經驗法則,「更衣中跌倒」應不致於死;但對於年長者跌倒後復無家人給予及時援助,發現時早已氣絕身亡,亦屬「突發的」意外事故。本件被保險人「更衣中跌倒」,亦非屬疾病範圍。綜上,被保險人因「更衣中跌倒」屬外來、突發、且劇烈的非疾病原因所導致之死亡,故應屬意外傷害事故,核無違誤。

(3)退一步言,被保險人向來無心臟血管等病史,依據近兩年看診之病歷記錄暨費用明細表,均無任何心臟血管之相關病史(第五八頁);於本次意外事故被發現時早已氣絕,致無任何就醫資料,亦無法提供任何進一步之佐證死亡原因資料,而被告卻一再要求原告必須提供更多的證明,往者已火化,實為強人所難。原告並非毫無意願去查調被保險人之病歷資料,實因醫院拒絕提供患者之任何病歷資料。但被告本得自行調閱上述資料,請鈞院諭令被告提供被保險人之病歷資料以證明周時彥「腦溢血」的原因是因疾病產生,或證明周時彥之死與「更衣中跌倒」無關,而無需理賠。

四、再按保險法第五十四條第二項規定,「保險契約之解釋,應探求契約當事人之真意,不得拘泥於所用之文字;如有疑義時,以作有利於被保險人之解釋為原則。」。被保險人之死亡原因發生事實既系因「更衣中跌倒」而導致「腦溢血」,復以未能及時就醫而死亡,足認本件並非單純之疾病引起,但被告卻僅以此即率斷非屬意外險理賠範圍,而拒絕理賠,被告顯已違反保險法第五十四條及消費者保護法第十一條之規定。

五、本件被保險人是否為意外死亡,不可單憑該「相驗屍體證明書」上勾選「病死或自然死」,而為原告不利之認定,此有鑑定人蔡勝州之證詞可稽:

(1)被告拒賠之原因無非係以該相驗證明書上對其死亡方式勾選為「病死或自然死」,遽認被保險人係因腦溢血致死云按保險法第五十四條第二項規定,「保險契約之解釋,應探求契約當事人之真意,不得拘泥於所用之文字;如有疑義時,以作有利於被保險人之解釋為原則。」,同法第一百三十一條第一、二項就意外險規定「傷害保險人於被保險人遭受意外傷害及其所致殘廢或死亡時,負給付保險金額之責。」「前項意外傷害,指非由疾病引起之外來突發事故所致者。」;本件保險契約第三條約定「被保家庭成員於本附約有效期間內,因遭受意外傷害事故,致其身體蒙受傷害而致成...死亡時,依照本附約的約定,給付保險金。前項所稱意外傷害事故,指非由疾病引起之外來突發事故」。從而,本件被保險人周時彥在家中身故,究竟屬意外或病死,即應參酌上述法條、契約精神以認定。云,惟查該相驗證明書上載明本件死亡之先行原因是「更衣中跌倒」,當屬意外死亡,鑑定人勾選「病死或自然死」,顯然互相矛盾;再者,被保險人從無腦溢血相關之病史,且腦溢血亦非外觀所可判定,鑑定人並未進行解剖,即率認被保險人為病死,足見該相驗證明書上勾選「病死或自然死」與事實不符。

(2)相驗人員蔡勝州已到庭說明上述疑義,依據鑑定證人蔡勝州之證詞可知,渠當時僅係憑片面之推測,而在「相驗屍體證明書」上勾選為「病死或自然死」,被保險人確實之死亡原因須經解剖始可得知;且檢驗員亦不排除被保險人是跌倒、頭部撞到地板後,才引發腦溢血(或顱內出血)之可能。

(3)被告對於被保險人死前曾經跌倒之事實亦不否認,而承上所述,依當初之相驗步驟,在屍體未經解剖之情況下,相驗人員並無足夠之資料判定被保險人係因「疾病」引起「跌倒」,抑或「跌倒」引起「疾病」,其亦承認當初勾選「病死或自然死」僅係推測,而其所根據之資料並非真實。

六、依據被保險人周時彥之病歷記錄(參見原證六),可知渠並無任何心臟血管之相關病史。被保險人在無相關病史之情形下,自無可能突然中風。

七、被保險人係於於家中更衣時跌倒,致撞傷頭部,因未及時救助而不幸去世,確屬意外理賠之範圍,此亦有台灣板橋地方法院檢察署九十二年度相字第四0一號卷宗可稽:
依據卷內照片觀之,周時彥之屍體趴倒在地上,其褲子只穿到膝蓋,尚未穿完,額頭上並有撞傷及挫傷之傷口,故可知被保險人係於於家中更衣時跌倒,致撞傷頭部,因未及時救助而不幸去世,確屬意外理賠之範圍。跌倒所引起之頭部受傷屬意外事故之範圍。本件被保險人於更衣中跌倒自非屬疾病範圍,而係外來、突發的意外事故,事證明確。

八、被告就被保險人死亡前曾經跌倒之事實並不否認,而「法院得依已明瞭之事實,推定應證事實之真偽。」民事訴訟法第二百八十二條定有明文,法院應依經驗法則推定其係意外死亡;被告若主張被保險人並非意外死亡,被告應舉證證明被保險人之死亡與其跌倒間無相當因果關係,否則應為不利被告之認定。參酌台灣高等法院八十九年保險上字第四十三號之民事判決,亦有類似認定。

九、原告乃循正常程序處理被保險人之遺體,核無民事訴訟法第二百八十二條之一規定之適用。

(參)證據:
原証一:保險單及八十六年六月三十日之契約內容變更申請書
原証二:周時彥之相驗證明書
原証三:南山人壽保險契約
原証四:台灣高等法院八十九年度保險上字第四三號及台北地院八十一年保險字第二四號判決
原証五:被告拒賠之理由及申訴之回函
原證六:周時彥近兩年看診之病歷記錄暨費用明細表影本乙份。
原證六:台灣板橋地方法院檢察署九十二年度相字第四0一號﹐九十二年四月十二日之偵查筆錄乙份。
聲請訊問鑑定人蔡勝州

 

貳、被告方面:
(壹)聲明:(第一五頁) 
一、駁回原告之訴及假執行之聲請。
二、訴訟費用由原告負擔。
三、如受不利判決,請准供擔保免假執行。

(貳)陳述:(一、二見一六、一七頁,三至六見第七一至七四、七六至七七頁)
一、不爭執事項:
周時彥(要保人暨被保險人)於八十四年八月一日向被告公司投保「南山康寧終身壽險」保額新台幣一百萬元,附加「南山新人身意外傷害保險附約」保額共計四百萬元,保單號碼為N123091462。九十二年四月二十八日,原告向被告申請保險金(參見第三一頁)。

二、周時彥並非意外死亡:
(1)本件保險契約第三條約定「被保家庭成員於本附約有效期間內,因遭受意外傷害事故,致其身體蒙受傷害而致成...死亡時,依照本附約的約定,給付保險金。前項所稱意外傷害事故,指非由疾病引起之外來突發事故」。條款中所指之外來突發事故必須滿足下列兩項要件:一為外來的,即限定引起事故之原因係出於自身以外的外在環境變化,故內發疾病所導致之結果應排除在外,二為突發的,即外在環境之變化係急速的,以致不可預期或出乎預料之外。查本件保險契約,其性質上屬傷害保險,所承保之意外必須係導致傷害之外界原因係出於意外者,方屬意外傷害,若原因非出於意外者,乃非意外傷害,即非屬本件保險契約之保險範圍。按依保單條款之規定,所謂意外係指非由疾病所引起之外來突發事故。

(2)周時彥九十二年四月十日於家中因腦溢血而死亡,相驗屍體證明書則勾選為「病死或自然死」。本件被保險人既確因腦溢血疾病致死,被告即無負給付意外險保險金之義務。

(3)依民事訴訟法第二百七十七條之規定:當事人就有利於己之事實負舉證責任,原告主張被保險人係遭受意外而死亡,自應對此詳加證明,依據保險契約之約定及舉證責任分配原則,自應就權利發生事實及被保險人係遭遇外來突發事故負舉証之責,不得僅以有死亡之結果,即謂已對意外一事舉證完畢。

(4)末查,被保險人不幸身故,被告深感遺憾,並已儘速賠付壽險保險金共計一百零一萬五千九百九十八元整,今被保險人因「腦溢血」死亡,被告拒絕給付意外險保險金,乃依約行事。

三、右述相驗屍體證明書除對其死亡方式勾選為「病死或自然死」。其相驗診斷書中載明被保險人係「更衣中病發跌倒」而判別為「病死」;且九十二年度相字第四○一號相驗結果報告亦載死者「猝然因腦溢血發作而跌倒身亡」。鑑定人也到庭說明說明其排除外力介入之情形,故本件被保險人既確因腦溢血疾病致死。

四、按民事訴訟法第二百七十七條之規定:當事人就有利於己之事實負舉證責任,原告主張被保險人係遭受意外而死亡,自應對此詳加證明,依據保險契約之約定及舉證責任分配原則,自應就權利發生事實及被保險人係遭遇外來突發事故負舉証之責,不得僅以有死亡之結果,即謂已對意外一事舉證完畢。

五、再按,當事人因妨礙他造使用,故意將證據滅失、隱匿或致礙難使用者,法院得審酌情形認他造關於該證據之主張或依該證據應證之事實為真實,民事訴訟法第二百八十二條之一定有明文。查九十二年十月三十日本案之言詞辯論筆錄所載,鑑定人提及:「我當時有建議檢察官這件事要解剖,檢察官有跟家屬說明但家屬不同意,當時我們知道有保險的問題,相驗時家屬有在場。」據此,保險契約原可藉由解剖相驗以更加明確判別被保險人之死因,釐清相關保險責任,然原告明知卻不同意解剖,並將被保險人遺體火化,實有妨礙證據使用之嫌,原告卻仍聲稱被告要求其提供佐證死亡原因資料為強人所難,自非可採。

六、本件並無保險法第五十四條第二項之適用:
(1)保險契約之解釋,應探求當事人之真意不得拘泥於所用文字,如有疑義時,以作有利於被保險人之解釋為原則,保險法第五十四條第二項定有明文。然解釋契約,固需探求當事人立約時之真意,不能拘泥於契約之文字,但契約文字業已表示當事人真意,無須別事探求者,即不得反捨契約文字而更為曲解,最高法院十七年上字第一一一八號著有判例。系爭保險契約第三條約定「被保家庭成員於本附約有效期間內,因遭受意外傷害事故,致其身體蒙受傷害而致成...死亡時,依照本附約的約定,給付保險金。前項所稱意外傷害事故,指非由疾病引起之外來突發事故」。條款中所指之外來突發事故必須滿足下列兩項要件:一為外來的,二為突發的;本件既非意外事故,被告不必支付此部分保險金。

(2)原告雖主張依保險法第五十四條第二項解釋。惟本件保險契約疑義並非在於保險契約條款之解釋,保險契約條款第三條已明文:「...前項所稱意外傷害事故,指非由疾病引起之外來突發事故」之約定,與保險法第一百三十一條第二項規定完全相同,並無無解釋上之疑義。是本件實為事實認定之爭議,應無前揭規定之適用。

(參)證據:
被證一:要保書影本乙份。
被證二:南山新人身意外傷害保險附約條款影本乙份。
被證三:周時彥先生之相驗屍體證明書影本乙份。


參、本院依職權調取台灣板橋地方法院檢察署九十二年度相字第四0一號案卷。
    理  由
一、雙方同意、不爭執事項:
(1)周時彥(要保人暨被保險人)於八十四年八月一日向被告公司投保「南山康寧終身壽險」保額新台幣一百萬元,附加「南山新人身意外傷害保險附約」,八十六年變更契約後,意外傷害險保額為四百萬元。原告為其兄弟兼受益人。

(2)九十二年四月十二日,周時彥被發覺在家中死亡多時,經台灣板橋地方法院檢察署督同檢驗員相驗,推測其死亡時間應為同年四月十日晚上十二時。

(3)九十二年四月二十八日,原告向被告申請周時彥意外身故保險金四百萬元,被告於同年六月二十六日回函拒絕(另壽險一百萬元已支付予原告)。

二、爭執要旨:
(1)周時彥死因?
原告主張係意外死亡,被告認為係腦溢血病死。

(2)周時彥屍體業經火化,是否影響舉證責任?
原告認為係依法處理,不影響舉證責任;被告認此舉妨礙訴訟,依民事訴訟法第二百八十二條之一,應由原告承擔其風險。

三、周時彥死因方面:
原告主張周時彥係在家中跌倒導致腦溢血身亡,屬於意外險承保範圍;且有保險法第五十四條第二項適用。被告辯稱周時彥係腦溢血發作而倒地身亡,屬於病死而非意外,不得請求意外險理賠;契約文句明確,不生保險法第五十四條第二項問題。經調查:

(1)

(2)台灣板橋地方法院檢察署相驗屍體證明書記載周時彥死亡之直接原因縱為「腦溢血」,先行原因為「更衣中跌倒」及「右眼血腫及鈍力傷」;然而死亡方式則勾選「病死或自然死」,而非「意外」,此有證書明影本一份(見原證二、被證三),並經調取台灣板橋地方法院檢察署九十二年度相字第四0一號案卷查明無誤。上述資料互相矛盾,是以,周君死亡原因即應進一步訊問檢驗員蔡勝州,並參酌相驗卷宗與病歷等資料再做進一步判斷。

(3)檢驗員蔡勝州到庭就周君死因鑑定:(見四九至五0頁)

「(如何判定死者之「直接引起死亡之原因」為腦溢血?)有相驗,結果認定  他是腦溢血致死。腦溢血通俗說法就是中風。外力也有可能引發腦溢血,假如有顱底動脈瘤,倒地時也有可能造成腦溢血。」

「(為何認定他直接死因是腦溢血?)他口鼻有溢血狀況,眼睛的結鞏膜有充血,他的指甲床有發紺(缺氧的表現),而且垂足,這些都是腦溢血的非特異表現(非特異性表現,是指其他的原因也有可能造成這些現象,像窒息或一氧化碳中毒也會有垂足的現象。)所以還要參考病例等資料,我印象中他有高血壓的病史。」

「(死亡之先行原因既是「更衣中跌倒」,為何有勾選「病死或自然死」?)依現場資料只能認定他當時是在穿或脫褲子。在穿或脫褲子中跌倒,有可能引發一些疾病,包括腦溢血。但是這只是研判,最終的情形應該要解剖認定。」

「(除腦溢血外,有無可能是其他可能造成他死亡?)因為現場並沒有藥物,門窗也沒有破壞,看不出有外力介入的情形。他或許可能由其他原因、疾病造成,如心肌梗塞,大部分的心臟病都會有迷走抑制(過於興奮),頸側及鎖骨會有暗紫色充血,但是死者並無這種現象而且指甲床發紺的位置也不符,(所以)我排除這種原因。」

是以,蔡君依理場資料認為周時彥較可能因腦溢血死亡,但是詳細死因則須進行解剖。

(4)以腦溢血為前提,則死者係發病倒地或倒地致病發?蔡君就此說明:(見五一至五二頁)

「(從你相驗的步驟,有無辦法驗出他是穿脫褲子跌倒造成腦溢血?還是腦溢血造成穿脫褲子跌倒?)資料不足無法判斷。」

「(相驗報告中說是因腦溢血造成死亡,診斷書也是這樣說,為何今天說無法判斷事先病發或先跌倒?)我們排除外力造成顱內出血,所以我們會認為他是自然疾病死亡,所以包括證明書中我也是勾病死或自然死。我今日是以我最客觀的立場來描述事實。」(註:蔡君先前已說明「門窗也沒有破壞,看不出有外力介入的情形(第五0頁)」)

「(有無可能他是單純的跌倒頭撞到地板而引發腦溢血?)不排除這種可能。顱內出血和腦溢血的定義是不一樣的。如果跌倒引發腦溢血還是叫做腦溢血不屬於顱內出血。」

因此,蔡君依當時資料並不能判斷倒地與腦溢血何者係因,何者係果。僅能認定門窗未破壞而無外力介入。

(5)依據蔡君說明,由於未解剖屍體,無法十分確定腦溢血是否即為死因;縱使腦溢血為死因,也不能確定是腦溢血因而倒地或是倒地引發腦溢血。在此種死因不甚明確情形下,此一風險不宜由被保險人負擔;何況,原告已提出死者近兩年看診之病歷記錄暨費用明細表,均無腦溢血方面病歷,依照保險法第五十四條第二項,對於腦溢血死者無法判斷原因是疾病或跌倒時,應做有利被保險人之解釋而推定為意外傷害事故。

四、火化周時彥屍體與本案關聯:
原告認為係依法處理,不影響舉證責任;被告認此舉妨礙訴訟,依民事訴訟法第二百八十二條之一,應由原告承擔其風險。經調查:

(1)按刑事訴訟法就勘驗設有下列規定:
第二百十三條  勘驗,得為左列處分:
一 履勘犯罪場所或其他與案情有關係之處所。
二 檢查身體。
三 檢驗屍體。
四 解剖屍體。
五 檢查與案情有關係之物件。
六 其他必要之處分。

第二百十六條
檢驗或解剖屍體,應先查明屍體有無錯誤。
檢驗屍體,應命醫師或檢驗員行之。
解剖屍體,應命醫師行之。

第二百十七條
因檢驗或解剖屍體,得將該屍體或其一部暫行留存,並得開棺及發掘墳墓。檢驗或解剖屍體及開棺發掘墳墓,應通知死者之配偶或其他同居或較近之親屬,許其在場。

第二百十八條
遇有非病死或可疑為非病死者,該管檢察官應速相驗。
前項相驗,檢察官得命檢察事務官會同法醫師、醫師或檢驗員行之。但檢察官認顯無犯罪嫌疑者,得調度司法警察官會同法醫師、醫師或檢驗員行之。依前項規定相驗完畢後,應即將相關之卷證陳報檢察官。檢察官如發現有犯罪嫌疑時,應繼續為必要之勘驗及調查。

依據右述規定可知,相驗、解剖屍體係檢察官本於其職權,斟酌具體個案以決定其方式,雖應通知死者家屬到場,但是解剖與否則由檢察官全權決定,不以家屬同意為其要件。

(2)鑑定人蔡君就相驗情形說明:「...我當時有建議檢察官這件事情要解剖,但檢察官有跟家屬說明但是家屬不同意,當時我們知道有保險的問題,相驗時家屬有在場。」(第四九頁)。家屬雖不同意解剖,但是檢察官考量具體案情後,認為並無解剖必要,則家屬領回屍體火化,即與民事訴訟法第二百八十二條之一第一項「當事人因妨礙他造使用,故意將證據滅失、隱匿或致礙難使用者,法院得審酌情形認他造關於該證據之主張或依該證據應證之事實為真實」情節有別。何況,縱未火化屍體,由於被告遲至九十二年六月始發函拒絕理賠,此時土葬屍體亦已腐爛而無從勘驗死因。

是以,原告不同意火化,尚不致於發生民事訴訟法第二百八十二條之一第一項效果,被告此部分辯詞並非可取。

五、原告依據保險金給付請求權提起本訴,請求被告給付保險金四百萬元,及自收受理賠通知第十六日起(即九十二年五月十四日)起至清償日止,按年息百分之十計算之利息,合於法律規定,應予准許。

六、兩造陳明願供擔保代替釋明,聲請宣告假執行或免為假執行,經核均與規定相符,爰分別酌定相當之擔保金額予以宣告。

七、因本案事證已臻明確,雙方其餘主張陳述及所提之證據,均毋庸再予審酌,附此說明。

八、綜上所論,原告之訴為有理由,依民事訴訟法第七十八條、第三百九十條第二項、第三百九十二條,判決如主文。(一、二審訴訟費用係指法院所收取費用與送    達費用,不含律師費等費用。)

中   華   民   國  九十二  年   十二   月   十一   日

                                    民事第二庭法官    吳燁山

右為正本係照原本作成。

如對本判決不服,應於送達後廿日內,向本院提出上訴狀(應按對方人數提出影本,免附郵票)。並按民事訴訟法第七十七條之十六、之十三、台灣高等法院九十二年八月六日(九二)院田文公字第0三0二八號函(逾十萬元之部分,均提高十分之一之裁判費)繳納上訴費;計算公式可自司法院網站之「民事事件新制徵收費用標準」閱覽、下載。

中   華   民   國  九十二  年   十二   月   十一   日

                                            書記官    柯月英

 

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作者簡介
中華工商研究院 副教授
東海大學、文化大學講師
和諧國際法律事務所法務長
行政院勞委會勞工教育師資
雙北市勞動事務學院講師
雙北市勞資爭議調解委員
網站:http://www.twlabor.net
電話:02-2949-5910 傳真:02-2949-5037

 

 

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